Domingo 19 de Mayo de 2019

INTERACCIONES DE CARBAMAZEPINA (CBZ)
Introducción     

La carbamazepina es sustrato del CYP3A4, por lo que la administración conjunta con inductores o inhibidores de este isoenzima pueden reducir o aumentar las concentraciones de carbamazepina, lo que se traduce en disminución del efecto farmacológico del anticonvulsivante o manifestaciones clínicas debidas al exceso de concentración de carbamazepina.

De forma inversa, la interrupción del tratamiento con un inductor o un inhibidor del CYP3A4 puede disminuir la tasa de metabolismo de carbamazepina (lo que lleva a un aumento de los niveles plasmáticos de carbamazepina) o un aumento del metabolismo con disminución de niveles de carbamazepina.

Elevadores del nivel de carbamazepina     

Antiinfecciosos:

Isoniazida, antibióticos macrólidos (p.ej. eritromicina, troleandomicina, josamicina, claritromicina), antifúngicos imidazólicos (p.ej. itraconazol, ketoconazol, fluconazol), inhibidores de la proteasa para el tratamiento del VIH (p.ej. ritonavir).

La interacción carbamazepina-claritromicina es mucho mas débil que la existente entre el anticonvulsivante y eritromicina.

Un caso referido en el que se utilizó una combinación de lopinavir/ritonavir con carbamazepina, se elevó la concentración sérica del anticonvulsivante en un 46 %, desarrollando somnolencia y dificultad para mantener la bipedestación. El paciente fue tratado alternativamente con nelfinavir, que produjo un efecto similar. Es posible prevenir la toxicidad por carbamazepina en pacientes tratados con antiretrovirales reduciendo la dosis de aquella sustancia un 25-50 % y controlando los niveles plasmáticos a los 3-5 dias después de iniciado el tratamiento.

Calcioantagonistas/Antianginosos:

Verapamilo, diltiazem. El uso concomitante con nimodipino puede producir también una elevación significativa de los niveles de carbamazepina.

Analgésicos:

Dextropropoxifeno. Es recomendable recurrir a otro analgésico

Vacunación antigripal

El uso concomitante de carbamazepina con la vacunación antigripal puede inhibir el metabolismo de esta sustancia, aumentando su concentración plasmática, lo que acostumbra a suceder pasados 7-14 días después de la vacunación. Es posible que sea necesario un ajuste de dosis transitorio.

Antidepresivos:

Viloxazina, fluoxetina, fluvoxamina, posiblemente desipramina y nefazodona.

Antihistamínicos:

Loratadina.

Vitaminas:

Nicotinamida (en adultos, sólo a dosis altas).

Oftalmológicos:

Acetazolamida.

Nota: El uso concomitante de carbamazepina con inhibidores de la anhidrasa carbónica puede elevar el riesgo de osteopenia inducida por carbamazepina, por lo que deberá vigilarse en busca de signos de esta alteración y suspender, si procede, el inhibidor de la anhidrasa carbónica.

Antiulcerosos: La cimetidina retrasa la eliminación de carbamazepina, pudiendo producir efecto tóxico de esta.

Anabolizantes:

Danazol. La toxicidad de la carbamazepina puede hacerse evidente varias semanas después de iniciar la administración de danazol.

Alimentos:

Zumo de pomelo. La mantequilla incrementó la absorción de fenitoína y carbamazepina en un estudio sobre animales de laboratorio. No se dispone de datos similares en humanos.

Existen datos que sugieren que el zumo de granada altera la función del CYP3A intestinal, aunque no el hepático, al igual que el zumo de pomelo.

La concentración plasmática de carbamazepina fue mas alta en pacientes que tomaron Coca-cola, en comparación con aquellos que recibieron agua.

El área bajo curva y la Cmax de la carbamazepina se vieron significativamente elevados despues de la ingestión de Coca-Cola, mientras que el parámetro tmax fue alcanzado antes. Los resultados del estudio indican que el uso concomitante de carbamazepina y Coca-cola mejora la absorción de carbamazepina.

Nota: Dado que un aumento de los niveles plasmáticos de carbamazepina puede provocar reacciones adversas (p.ej. mareos, somnolencia, ataxia, diplopía) la dosis de este fármaco debería ajustarse convenientemente y/o controlarse los niveles plasmáticos.

Elevadores de metabolitos activos     

Ácido valproico, valpromida y primidona.

Reductores del nivel de carbamazepina     

Antiepilépticos:

Fenobarbital, fenitoína, primidona, progabide, metosuximida, fensuximida, oxcarbazepina y, posiblemente también clonazepam, ácido valproico y valpromida.

Nota: El uso de carbamazepina en combinación con otros anticonvulsivantes se ha relacionado con un riesgo aumentado de defectos congénitos y alteración del tiroides.

Antiasmáticos:

Teofilina.

Antiinfecciosos:

Rifampicina,

Antineoplásicos:

Cisplatino y doxorubicina

Varios:

Hierba de San Juan (Hypericum perforatum).

La coadministración de felbamato puede disminuir la concentración sérica de carbamazepina asociada con un aumento de la concentración del metabolito activo epóxido de carbamazepina. También puede disminuir la concentración sérica de felbamato.

La isotretinoína altera la biodisponibilidad y/o el aclaramiento plasmático de la carbamazepina y de su principal metabolito activo, por lo que deberán vigilarse estrechamente los niveles plasmáticos de carbamazepina.

Efectos de carbamazepina sobre otros fármacos     

La carbamazepina puede disminuir los niveles plasmáticos y disminuir o incluso anular el efecto de ciertos fármacos por un incremento del metabolismo de estas sustancias y una reducción de su semivida, debido a inducción de la actividad enzimática del CYP3A4. Es recomendable vigilar estrechamente los niveles de los fármacos, especialmente cuando se añade o se elimina uno de estos medicamentos o carbamazepina a un régimen terapéutico previo.

Antipsicóticos:

Clozapina, haloperidol, olanzapina, risperidona y ziprasidona.

Nota: El uso concomitante de haloperidol, y posiblemente otros neurolépticos, con carbamazepina puede disminuir la concentración plasmática un 60 %, con o sin manifestaciones clínicas. Debe vigilarse estrechamente a los pacientes sometidos a coadministración en busca de signos de falta de eficacia del neuroléptico, ya que tal vez sea necesario ajustar las dosis de estos medicamentos.

Antiepilépticos:

Lamotrigina, tiagabina, topiramato, clonazepam, etosuximida, primidona, ácido valproico, felbamato, zonisamida y oxcarbazepina.

El ácido valproico puede prolongar la vida media y reducir la unión a proteínas de la carbamazepina. Puede aumentar la concentración del 10,11-epóxido derivado.

Los datos de ensayos clínicos sugieren que la influencia del ácido valproico sobre el metabolismo de la carbamazepina tiene una considerable dependencia de la edad, siendo mayor la influencia en sujetos jóvenes y niños

Ansiolíticos:

Clobazam y alprazolam.

Anestésicos:

El uso prolongado de medicamentos inductores enzimáticos como la carbamazepina con anterioridad a la anestesia, puede incrementar el metabolismo de sustancias tales como enflurano, halotano o metoxiflurano, conduciendo a un riesgo elevado de hepatotoxicidad. Puede verse aumentada también la formación de metabolitos nefrotóxicos del metoxiflurano por la inducción enzimática crónica, así como tambien son posibles episodios de arritmia intercurrentes, posiblemente debidas a la sensibilización miocárdica por el exceso de concentración de norepinefrina.

Antiparasitarios:

Mebendazol. En pacientes que precisan altas dosis de mebendazol para el tratamiento de equinococosis se ha observado una disminución del nivel plasmático de mebendazol por inducción enzimática de su metabolismo originada poir carbamazepina, lo que puede reducir la respuesta terapéutica al antiparasitario.

Antiasmáticos:

El uso concomitante de teofilina, aminofilina y otras xantinas, con excepción de difilina, aumenta la depuración plasmática de estas sustancias.

Corticosteroides:

El efecto del corticoide puede estar disminuido debido al aumento de la tasa de eliminación por inducción enzimática.

Antiinfecciosos:

Doxiciclina, eritromicina, trioleandomicina, itraconazol e inhibidores de la proteasa para el tratamiento de HIV, p.ej. indinavir, ritonavir, saquinavir.

En el caso de los antibióticos, es preferible recurrir a otro antibiótico alternativo, ya que la coadministración puede elevar la concentración de aquellos hasta niveles tóxicos.

Anticonceptivos orales y estrógenos:

Medicamentos conteniendo estrógenos y/o progestágenos. Además, el uso de anticonceptivos orales puede dar lugar a sangrado vaginal y fracaso del método anticonceptivo, debido a la tasa aumentada de eliminación de los esteroides inducida por la carbamazepina. Algunos autores recomiendan aumentar la dosis del estrógeno para disminuir el efecto de sangrado y disminuir el riesgo de embarazo. Es recomendable la utilización de medroxiprogesterona parenteral u otro método anticonceptivo alternativo.

Antidepresivos:

Mirtazapina: los datos procedentes de estudios clínicos indican que la carbamazepina disminuye significativamente el area bajo curva y la Cmax del antidepresivo, incrementándose los valores de Cmax de desmetilmirtazapina. En sentido inverso no se produce cambio alguno. Es recomendable aumentar la dosis de mirtazapina si se aprecia una disminución del efecto antidepresivo.

Tambien, antidepresivos tricíclicos. P.ej. imipramina, amitriptilina, nortriptilina, clomipramina, etc.

El uso concomitante de antidepresivos tricíclicos, haloperidol, loxapina, maprotilina, molindona, fenotiazínicos, pimozida, o tioxanteno con carbamazepina puede aumentar el efecto depresor del SNC de este fármaco, disminuir el umbral de convulsión y disminuir el efecto anticonvulsivante de la carbamazepina. Es muy recomendable ajustar las dosis para controlar las convulsiones. Pueden aumentarse también los efectos anticolinérgicos, conduciendo a confusión y delirio.

El uso concurrente con IMAO, incluyendo sustancias similares, como furazolidona y procarbazina ha dado lugar a crisis de hipertermia, crisis hipertensivas, convulsiones severas y muerte. Debe dejarse un intervalo libre de al menos 14 dias entre la interrupción del IMAO y el inicio de la administración de carbamazepina o viceversa. En casos de crisis convulsivas, el IMAO puede modificar la forma en que estas se venían produciendo en pacientes que recibían previamente carbamazepina.

Anticoagulantes orales:

Warfarina, fenprocumon, dicumarol.

Varios:

Ciclosporina, midazolam, felodipino, digitálicos (tal vez, con la excepción de digoxina), metadona, teofilina, mexiletina, quinidina, levotiroxina, disopiramida, praziquantel y tramadol.

Los niveles plasmáticos de fenitoína pueden aumentar o disminuir con carbamazepina. También se han descrito casos aislados de aumentos de los niveles plasmáticos de mefenitoína.

Medicamentos a valorar si se dan con CBZ     

Paracetamol:

La administración concomitante de carbamazepina y paracetamol puede disminuir la biodisponibilidad de paracetamol.

Isoniazida:

Puede aumentar la hepatotoxicidad inducida por la isoniazida, probablemente debida a la inducción enzimática del metabolismo de esta sustancia y la producción de productos tóxicos intermedios. La administración de isoniazida puede elevar los niveles de carbamazepina y aumentar el riesgo de toxicidad de esta sustancia.

Litio:

El uso combinado de carbamazepina y litio o metoclopramida, por un lado y de carbamazepina y neurolépticos (haloperidol, tioridazina), por otro, puede dar lugar a un aumento de los efectos adversos neurológicos (con la última combinación incluso con niveles plasmáticos considerados dentro del rango terapéutico).

El uso concurrente de litio puede disminuir el efecto antidiurético de la carbamazepina e incrementar el efecto neurotóxico incluso a niveles dentro del rango terapéutico. Sin embargo, la coadministración de las dos sustancias puede ser sinérgico en el síndrome maniacodepresivo en casos que no responden a las dos sustancias por separado.

Diuréticos:

El tratamiento concomitante con algunos diuréticos (hidroclorotiazida, furosemida) puede originar una hiponatremia sintomática.

Nota:

El uso concomitante de clorpropamida, vasopresina, clofibrato o diuréticos tiazídicos con carbamazepina, utilizados para tratar la diabetes insípida por su efecto paradójico antidiurético, pueden ver potenciado el efecto antidiurético, conduciendo a hiponatremia, que puede producir sus propios efectos, incluyendo convulsiones. Es posible que ambos medicamentos requieran un ajuste de dosis, ademas de los pertinentes controles.

La carbamazepina puede antagonizar los efectos de los relajantes musculares no despolarizantes (p.ej. pancuronio), por lo que puede ser necesario aumentar la dosis de éstos y los pacientes deberán ser estrechamente controlados por si se produce una recuperación del bloqueo neuromuscular más rápida que la esperada.

Alcohol:

La carbamazepina puede reducir la tolerancia al alcohol; por ello es recomendable la abstinencia alcohólica.

La carbamazepina ha sido utilizada para el tratamiento de alcohólicos, observándose casos de inducción de euforia cuando se han administrado conjuntamente. La experimentación animal ha mostrado una significativa potenciación del efecto estimulador del alcohol en caso de administración crónica de carbamazepina. Los datos indican que el anticonvulsivante debe ser administrada con cautela en pacientes con dependencia alcohólica.

Información adicional     

Carbamazepina durante el embarazo

Carbamazepina durante la lactancia

Información para pacientes sobre carbamazepina

Especialidades conteniendo carbamazepina

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