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Jueves 18 de Diciembre de 2014




Recomendaciones

Los anticonceptivos orales están considerados compatibles con la lactancia materna. No obstante, es necesario hacer algunas consideraciones al respecto:

Existe una muy limitada evidencia científica acerca de la influencia de los anticonceptivos orales sobre la alimentación al pecho basada en ensayos clínicos controlados y aleatorios, que son, en general, de pobre calidad y notablemente insuficientes para establecer un efecto de la anticoncepción, si es que lo tiene, sobre la calidad y cantidad de la leche.

Diferentes trabajos abogan por la utilización de anticonceptivos orales conteniendo únicamente progestágenos. Algunos expertos consideran que el empleo de norgestrel puede estimular la lactancia y no se asocia con diferencias en el contenido de la leche. El empleo de 75 mcg/día de desogestrel no cambió ni la composición ni la cantidad de leche materna, ni afectó al desarrollo y crecimiento del niño. Sin embargo, el comportamiento de los progestágenos no es uniforme. El levonorgestrel se asoció con una disminución del volumen de leche, aunque no se tradujo en diferencias pondoestaturales o de la medida del perímetro cefálico de los niños. El mismo trabajo señala la conveniencia de iniciar la anticoncepción sólo con progestágenos cuando el lactante es menor de 6 meses de edad, basándose en que estos no parecen afectar al volumen de leche, su composición y la falta de efectos sobre el lactante. Algunos autores consideran contraindicado el anticonceptivo oral combinado durante la lactancia porque los estrógenos podrían suprimir la secreción láctea o bien reducir la cantidad y calidad de la leche materna, con disminución del contenido proteico. Un ensayo con 250 madres lactantes en tratamiento anticonceptivo con progestágenos mostró que, además de mostrar sus hijos un patrón de crecimiento superponible a los del grupo control, registraron una menor percepción de disminución de la secreción láctea al 5º y 6º mes del seguimiento.

La carencia de una evidencia robusta sobre esta materia ha llevado a algunos autores a no desaconsejar la anticoncepción oral combinada durante la lactancia, considerándola una alternativa razonable y científicamente justificada, aunque advirtiendo de las posibles consecuencias del paso de hormona a la leche. Recomiendan que se utilice la dosis mas baja posible y no antes de los dos o tres meses de edad, tomando la píldora al inicio de la pausa más larga entre tetadas, a fin de minimizar la ingesta, permitiendo que se prolongue el tiempo de succión a fin de contrarrestar una eventual reducción del flujo de leche.

Se podría argüir contra el empleo de anticonceptivos que la lactancia materna es en sí misma un método anticonceptivo. El problema es que dicho método no permite saber cuando la lactancia ha dejado de ser eficaz como anticonceptivo y la mujer vuelve a ser fértil, ya que no ofrece ninguna señal segura al respecto. La lactancia materna se asocia con una tasa de embarazos inferior al 2% durante los seis primeros meses de vida del lactante, lo que en determinados casos es claramente inconveniente.

Aunque en general los anticonceptivos orales se consideran bastante seguros, se han descrito algunas alteraciones en lactantes alimentados al pecho cuyas madres tomaban simultáneamente anticonceptivos orales:

Ginecomastia:

Un lactante de 3 semanas presentó ginecomastia tras 12 días de tomar la madre un anticonceptivo oral combinado conteniendo mestranol(100 mcg) y noretinodrel(2.5 mg). El trastorno cedió a las cuatro semanas de suspender el tratamiento[1,2]. Otro lactante de 18 meses de edad, cuya madre utilizó un anticonceptivo oral combinado conteniendo 150 mcg de d-norgestrel y 30 mcg de etinilestradiol durante tres meses, presentó aumento de las mamas que remitió a los seis meses de la interrupción de la lactancia materna.

Como es sabido, la progesterona estimula el crecimiento del tejido mamario, mientras que los estrógenos estimulan el crecimiento ductal.

Déficit de folatos:

Se ha descrito un raro caso de importantes repercusiones clínicas y hematológicas por deficiencia de folato en un lactante de 10 meses de edad cuya madre tomó un anticonceptivo oral.

Disminución del desarrollo ponderal:

Varios artículos comunican disminución del peso de los lactantes criados al pecho respecto de los controles. En uno de ellos se pone de manifiesto que los hijos de madres bajo tratamiento con anticonceptivos orales mostraban a los 61 y 91 dias despues del parto un peso promedio absoluto más bajo y un menor aumento diario de peso durante el primer mes de tratamiento que los controles.

Otros trabajos muestran resultados concordantes con los anteriores. En uno de ellos, el grupo sometido a tratamiento anticonceptivo oral mantuvo un menor porcentaje de lactancia materna completa a partir del sexto mes y un menor incremento de peso durante el cuarto mes, estadísticamente significativo, aunque no se encontraron diferencias al año de edad. Tampoco se detectaron efectos secundarios. Los autores concluyen que los anticonceptivos orales muestran una inhibición moderada de la lactancia materna cuando se inician a los 90 días del postparto.

La ganancia de peso en los bebés del grupo de madres tratadas con anticonceptivos orales fue significativamente mas baja que en el grupo control, pese al incremento en suplemento calórico administrado a estos niños. La duración de la lactancia disminuyó también de forma estadísticamente significativa. Este efecto fue mas pronunciado en primíparas en comparación con las madres que habían lactado previamente con éxito.

En algunos caso, los condicionantes socioeconómicos y culturales amplifican los efectos de los anticonceptivos hasta alcanzar resultados preocupantes. Un ensayo clínico llevado a cabo en Egipto puso de manifiesto que los hijos de madres que recibieron un anticonceptivo oral combinado (Lyndiol 2.5) o un anticonceptivo inyectable (Deladroxate) registraron valores de peso por debajo del percentil 10 durante las cuatro primeras semanas.

Pese a lo expresado, la mayoría de las conclusiones de los ensayos clínicos reflejan la ausencia de efectos de importancia de los anticonceptivos orales en madres bien nutridas y con una situación sociocultural adecuada. Un seguimiento a largo plazo de lactantes cuyas madres recibieron un anticonceptivo conteniendo 50 mcg de etinilestradiol no evidenció diferencias en comparación con los controles respecto de incidencia de enfermedades, comportamiento o desarrollo intelectual durante un periodo de seguimiento de ocho años. Ningún anticonceptivo oral de los estudiados se asoció con diferencias significativas en el peso o contenido graso ni en la tasa de interrupción de la lactancia materna por falta de desarrollo ponderal.

Se han descrito las siguientes alteraciones de la lactancia en madres que recibieron anticonceptivos orales durante la misma:

Reducción del tiempo de duración de la lactancia:

En un estudio de seguimiento a largo plazo, se pudo constatar que las madres bajo anticoncepción hormonal amamantaron un periodo de tiempo significativamente mas corto que los controles, aunque no se observaron diferencias en el incremento de peso y talla de los lactantes respecto de los controles. Este fenómeno es apreciable incluso a las seis semanas de vida. En otro ensayo, las mujeres que usaron anticonceptivos combinados, a diferencia de los controles, experimentaron una reducción en el volumen de leche dentro de las seis semanas de iniciado el tratamiento. Despues de 18 semanas de tomar anticonceptivos orales combinados, las pacientes sufrieron una disminución del 41.9% en el volumen de leche producida, en comparación con sólo una reducción del 12.0% en aquellas que recibieron progestágenos orales como anticonceptivo, mientras que la reducción del volumen de leche fue sólo del 6.1% en los controles sin tratamiento hormonal.

Los esteroides anticonceptivos pueden inhibir la lactancia, especialmente si la mujer tiene un deficiente estado nutritivo o el anticonceptivo se inicia precozmente tras el parto, es decir, con anterioridad al inicio del segundo mes de vida del lactante.

Cambios en la composición de la leche:

Los cambios en la composición de la leche inducidos por anticonceptivos son controvertidos. Algunos autores encuentran cambios significativos en la concentración de proteínas en la leche. Estos cambios, así como los de la cantidad de leche se han considerado irrelevantes desde el punto de vista nutritivo, aunque pudieron observarse importantes repercusiones en madres con deficiente estado nutritivo, variando la magnitud de los cambios en función del componente considerado; Los cambios en el volumen diario de leche se consideraron dentro del rango normal y sin relevancia nutricional. Sin embargo, se pudo observar efectos negativos de importancia en madres malnutridas. En otro ensayo se observó una disminución significativa de la cantidad de leche, del contenido energético global y de amplios cambios en la composición de la leche en pacientes con anticonceptivos combinados.

Otros estudios, por el contrario muestran resultados contradictorios con los anteriores. Tras el ajuste de los datos de los grupos de pacientes investigados, no se encontraron efectos significativos sobre la cantidad total de proteínas, lípidos, lactosa y valor calórico. Una píldora combinada y otra conteniendo solamente progestágenos no alteraron los lípidos totales de la leche.

Los progestágenos a bajas dosis han mostrado un significativo descenso en la cantidad de grasas y el calcio de la leche, pero sorprendentemente, la adición de 10 mcg de estrógenos dio como resultado una composición similar a la de los controles.

Excreción de hormonas en la leche:

Un estudio de dos pacientes voluntarias permitió evaluar la cantidad de sulfonato de etinilestradiol marcado radioactivamente excretada en la leche. A los 9 días se recogieron el 0.0012% y el 0.03% respectivamente de la cantidad administrada. La proporción de transferencia de estradiol del plasma a la leche se estima inferior al 10%.

El d-Norgestrel transferido con 600 ml de leche se ha estimado en 0.15-0.30 mcg con tomas diarias de 150-250 mcg de la sustancia diariamente, correspondiente al 0.1% de la dosis administrada; otros autores sitúan la tasa de transferencia dentro de un nivel aún modesto pero más elevado que la anterior referencia, alrededor de 1:10. Para el caso de la drospirona, el progestágeno del anticonceptivo Yasmin, se estima que la dosis diaria ofrecida al lactante es de 3 mcg. El megestrol alcanzaría una dosis total en un lactante de 5 kg, que recibe 600 ml de leche materna al día, de 2 mcg. Esta cantidad representa 0.1% de la dosis materna. Los preparados comerciales conteniendo ciproterona(Diane 35 y otros) pueden llegar a transferirse a razón de 1 mcg/kg de peso del bebé diariamente. La medroxiprogesterona se detectó en la leche en una proporción 1:1 respecto al plasma. Por le contrario, la noretisterona se encontró en la leche en una proporción 1:10 con respecto al plasma.

Conclusión

La conveniencia de administrar anticonceptivos orales combinados debe sopesarse teniendo en cuenta que podría reducir el tiempo de lactancia materna exclusiva, asi como producir una ligera reducción de la cantidad de leche, lo que en el caso de madres de buen estado nutricional y adecuado nivel sociocultural probablemente carece de trascendencia, pero podría desembocar en situaciones de riesgo importante en madres de deficiente estado de nutrición. Mas arriba se ha indicado la forma de minimizar el paso de hormona a la leche y contrarrestar parcialmente la reducción de la secreción láctea.

Salvo que se pueda disponer de una mejor evidencia en el futuro, el tratamiento anticonceptivo de madres lactantes debería basarse en los anticonceptivos compuestos sólo de progestágenos, bien orales o en inyección o implante. Estos dos últimos deberían utilizarse sólo si existe una historia previa de buena tolerancia por parte de la mujer.

A la hora de decidir el tratamiento anticonceptivo debe tenerse en cuenta que existe una incidencia aumentada de procesos tromboembólicos en el postparto inmediato, que podría influirse por los anticonceptivos orales.

Advertencia del fabricante:

Si está en periodo de lactancia, consulte con su médico antes de comenzar a tomar anticonceptivos orales. Algunos de los fármacos pasarán al bebé a través de la leche. Se ha informado sobre algunos efectos adversos en el niño, incluyendo un color amarillento de la piel (ictericia) y aumento del tamaño del pecho. Además, los anticonceptivos orales pueden disminuir la cantidad y la calidad de la leche. Si es posible, no utilice anticonceptivos orales durante la lactancia. Debería utilizar otro método anticonceptivo, ya que la lactancia sólo proporciona una protección parcial frente al embarazo y esta protección parcial disminuye significativamente a medida que dé el pecho durante periodos más largos de tiempo. Debería considerar comenzar a tomar anticonceptivos orales sólo después de haber dejado completamente de dar el pecho a su bebé.

Fecha de la última actualización: 13.04.08