Sábado 25 de Mayo de 2019




Recomendaciones

Algunos trabajos indican que el citalopram, incluyendo el metabolito activo principal, desmetilcitalopram, puede alcanzar en la leche una concentración dos o tres veces superior a la del plasma [1][2], aunque su concentración en el suero del lactante puede ser indetectable o muy baja. En un estudio de 10 casos, en cuatro lactantes no se detectó el medicamento en el suero, mientras que en los restantes alcanzó un nivel bajo [1][3]. En base a estudios de pequeño número de casos, los datos sobre citalopram indican que se producen niveles mas elevados del medicamento en el 17 % de los lactantes [4]. Distintos estudios señalan que el lactante criado exclusivamente al pecho, cuya madre sigue tratamiento con citalopram recibe entre el 5-8 % de la dosis materna ajustada por el peso [1][2].

La dosis recibida por el paciente y la concentración sérica final esta mas bien relacionada con las características de metabolización del niño y la madre que con la dosis que esta reciba. Lo ilustra el caso referido acerca de una madre, con el carácter de metabolizadora pobre del CYP2C19, cuyo hijo registró niveles bajos de citalopram mientras lactaba al pecho, aunque no presentó sintomatología alguna [3].

Manifestaciones clí­nicas

La ficha técnica del fabricante norteamericano de citalopram (http://www.celexa.com/pdf/celexa_pi.pdf) notifica dos casos de lactantes que experimentaron excesiva somnolencia, disminución del apetito y pérdida de peso en relación con la toma de citalopram por parte de la madre. En un caso la recuperación fue completa tras la retirada del medicamento; según la ficha técnica, no se dispone de datos del seguimiento del segundo caso.

Otro estudio de un caso no refleja efecto alguno del citalopram [2]. El seguimento durante seis meses de tres lactantes cuyas madres recibieron 15 mg de citalopram no reveló influencia alguna sobre el desarrollo ponderal de los lactantes, quienes fueron alimentados exclusivamente al pecho durante cuatro meses y parcialmente los dos restantes[5].

Un ensayo sobre un colectivo de 31 pares madre-hijo, expuestos a citalopram (10-60 mg/día) en comparación con otros dos grupos de 31 y 12 parejas como controles, no registró diferencias significativas respecto a la tasa de reacciones adversas entre los tres grupos. Se registró un caso de agitación e irritabilidad en un lactante al iniciar el tratamiento con citalopram, dos meses después del parto, que cedió al interrumpir el tratamiento antidepresivo por parte de la madre [6].

Un lactante de 5 meses de edad presentó inquietud durante el sueño que desapareció con la reducción de la dosis materna de citalopram (40 mg/día) y el reemplazo de dos tetadas por biberones. El caso fue atribuido al tratamiento con citalopram. La concentración del fármaco en la leche fue de 205 ng/ml, mientras que en el suero materno registró 98.9 ng/ml. En el lactante se obtuvieron 12.7 ng/ml de citalopram en suero[7].

A la hora de considerar los posibles efectos adversos del citalopram, debe tenerse en cuenta igualmente la exposición prenatal al fármaco. Los lactantes expuestos a inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina durante la fase final del embarazo tienen mayor riesgo de sufrir efectos serotoninérgicos centrales, cuya severidad corre en paralelo con la concentración de ácido 5-OH-indolacético en la sangre del cordón umbilical[8]. Un caso referido de respiración irregular, alteración del sueño, además de hipo e hipertonía en un neonato de dos semanas cuya madre recibió citalopram, es interpretado por los autores de la comunicación como un caso de sí­ndrome de abstinencia del medicamento, mas bien que un efecto adverso de este[9].

Al igual que con otros antidepresivos, los lactantes expuestos durante dos o mas meses a la depresión materna, experimentan menor aumento de peso que los hijos de madres eutímicas o con depresión de menor duración[5].

Influencia sobre el desarrollo

No existen evidencias de influencia de la exposición al citalopram a través de la leche materna en lactantes seguidos hasta la edad de un año. El seguimiento de nueve lactantes expuestos al citalopram desde antes del nacimiento (6 con alimentación materna exclusiva; 3 con complementaria) hasta cumplir el año de edad, incluyendo el resultado del postparto inmediato, mostró un desarrollo normal, tanto en peso como en desarrollo psicomotor[1].

La literatura disponible al respecto consiste en 11 estudios, que incluyen 306 niños, que parecen avalar la ausencia de alteración del desarrollo psicomotor tras la exposición ante o postnatal a ISRS [10].

Influencia sobre la lactancia

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, entre los que se encuentra el citalopram pueden causar elevación de los niveles de prolactina en sangre y subsiguientemente, galactorrea [11]. Aunque se desconoce la importancia clínica de este hecho sobre la lactancia materna, es probable que no tenga influencias negativas sobre la misma.

Recomendaciones

Pese a los escasos case reports de efectos adversos en lactantes, las limitaciones de los estudios disponibles y los mínimos tamaños muestrales que tienen hacen aventurado dar algún tipo de recomendación sobre los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina en madres lactantes. Los datos de que se dispone no permiten aconsejar acerca de la oportunidad de cambiar uno de estos medicamentos por otro cuando la paciente se encuentra clí­nicamente estable. Lo ideal seria evaluar a cada madre individualmente intentando conseguir una adecuada respuesta emocional por parte de la madre con los mí­nimos riesgos posibles para el bebé[4]. Si hay razones para administrar citalopram a la madre, no existen argumentos para interrumpir la lactancia materna, aunque el niño debe ser controlado estrechamente, vigilando la aparición de alteraciones del comportamiento. En estos casos, el escitalopram, que se administra a dosis bastante inferiores y es superponible en sus efectos, proporciona menores exposiciones al bebé, especialmente si se trata de un niño pretérmino o de bajo peso [3].

Minimizar la dosis materna de citalopram puede ser un planteamiento razonable[4], así como utilizar la dosis menor que resulta efectiva para el control de la paciente y reducir las tomas de leche durante la fase de máxima absorción del medicamento en la leche [7]. El pico máximo de concentración de citalopram en la leche materna se alcanza entre tres y nueve horas despues de la toma del medicamento, lo que es un argumento para administrarlo de preferencia antes o a la vez que la toma de alimentación que precede al mayor intervalo entre comidas[2].

Las afirmaciones de un estudio[10] reflejan en pocas palabras la situación de la evidencia científica sobre este tema: "Todos los estudios revisados presentan defectos de procedimiento y los instrumentos de cribado utilizados tienen limitaciones, especialmente en la evaluación de los lactantes. No es recomendable extender la generalización que surge de unos cuantos ensayos a todos los casos. De esta forma, los hallazgos obtenidos de estos pocos estudios y comunicaciones no son concluyentes y no pueden clarificar la repercusion del tratamiento antidepresivo con ISRS soble el desarrollo neurocognitivo a largo plazo de los niños".

Bibliografí­a

1. Heikkinen T, Ekblad U, Kero P, Ekblad S, Laine K. Citalopram in pregnancy and lactation. Clin Pharmacol Ther. 2002 Aug; 72(2): 184-91.
2. Jensen PN, Olesen OV, Bertelsen A, Linnet K. Citalopram and desmethylcitalopram concentrations in breast milk and in serum of mother and infant. Ther Drug Monit. 1997 Apr;19(2):236-9.
3. Berle JO, Steen VM, Aamo TO, Breilid H, Zahlsen K, Spigset O. Breastfeeding during maternal antidepressant treatment with serotonin reuptake inhibitors: infant exposure, clinical symptoms, and cytochrome p450 genotypes J Clin Psychiatry. 2004 Sep; 65(9): 1228-34.
4. Weissman AM, Levy BT, Hartz AJ, Bentler S, Donohue M, Ellingrod VL, Wisner KL. Pooled analysis of antidepressant levels in lactating mothers, breast milk, and nursing infants. Am J Psychiatry. 2004 Jun;161(6):1066-78.
5. Hendrick V, Smith LM, Hwang S, Altshuler LL, Haynes D. Weight gain in breastfed infants of mothers taking antidepressant medications.J Clin Psychiatry. 2003 Apr;64(4):410-2.
6. Lee A, Woo J, Ito S. Frequency of infant adverse events that are associated with citalopram use during breast-feeding. Am J Obstet Gynecol. 2004 Jan;190(1):218-21.
7. Schmidt K, Olesen OV, Jensen PN. Citalopram and breast-feeding: serum concentration and side effects in the infant.Biol Psychiatry. 2000 Jan 15; 47(2):164-5.
8. Laine K, Heikkinen T, Ekblad U, Kero P. Effects of exposure to selective serotonin reuptake inhibitors during pregnancy on serotonergic symptoms in newborns and cord blood monoamine and prolactin concentrations. Arch Gen Psychiatry. 2003 Jul;60(7):720-6.
9. Franssen EJ, Meijs V, Ettaher F, Valerio PG, Keessen M, Lameijer W. Citalopram serum and milk levels in mother and infant during lactation.Ther Drug Monit. 2006 Feb;28(1):2-4.
10. Gentile S. SSRIs in pregnancy and lactation: emphasis on neurodevelopmental outcome.CNS Drugs. 2005;19(7):623-33.
11. Gonzalez Pablos E, Minguez Martin L, Hernandez Fernandez M, Sanguina Andres RM. A clinical case of galactorrhoea after citalopram treatment. Actas Esp Psiquiatr. 2001 Nov-Dec;29(6):414.
12. Llewellyn A, Stowe ZN. Psychotropic medications in lactation J Clin Psychiatry. 1998;59 Suppl 2:41-52.

Advertencia del fabricante:

La escasez de observaciones clínicas disponibles impone la prudencia en la mujer embarazada y durante la lactancia. En estudios preclínicos se ha observado que concentraciones muy bajas de citalopram pasan a la leche.

Fecha de la última actualización: 05.04.08

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