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ASMA BRONQUIAL:

¿Qué es el asma bronquial?

El asma es una enfermedad crónica, caracterizada esencialmente por episodios de estrechamiento brusco pero reversible del diámetro de los bronquios. Este fenómeno del asma se une a un grado mayor o menor de inflamación de los propios bronquios. Una característica importante del asma es que las reacciones de estrechamiento de los bronquios son exageradas, de ahí que se diga que los bronquios son hiperreactivos y que se hable en general de hiperreactividad bronquial como término equivalente de asma.

Por lo común, estos episodios bruscos de estrechamiento y obstrucción bronquiales son reversibles, aunque en determinadas condiciones pueden llegar a ser permanentes.

El asma es una enfermedad muy común. Se calcula que en los países desarrollados una cantidad aproximada al 7-8% de los adultos sufre asma o procesos equivalentes al asma.Conforme los países van alcanzando mayores grados de desarrollo, el asma va aumentando de frecuencia. En conjunto, en los últimos cuarenta años, la prevalencia de la enfermedad ha ido aumentando en casi un 50%.

La enfermedad puede iniciarse a cualquier edad, aunque por lo general se presenta antes de los 20 años. En los niños, un tercio de los casos de asma comienza antes de los dos años de edad y el 80% antes de los cinco años. Una encuesta ha determinado que mas del 20% de los menores de 7 años padece o ha padecido asma, mientras que en el tramo de edad entre 7 y 14 años el porcentaje es superior al 15%.

¿A que se debe?

Es importante el factor hereditario en el desarrollo de la enfermedad, aunque se considera que la herencia no es lo único que interviene. La prueba de ello es que la industrialización y el desarrollo de los países han conllevado, por razones no bien conocidas, un aumento de los casos de asma. Este y otros hechos sustentan la mas que porbable intervención de factores medioambientales. Probablemente se trate de la presencia en la atmósfera de sustancias capaces de sensibilizar a las personas y poner de manifiesto una enfermedad que de otra forma no se desarrollaría.

Se habla de asma extrínseco en aquellos casos en que es posible identificar una sustancia o alergeno responsable de provocar los ataques de asma. En caso contrario, se habla de asma intrínseco, es decir, cuando no se ha podido establecer la relación entre los ataques y un agente externo.

En el asma extrínseco o alérgico, la forma mas corriente en niños, es posible identificar distintas sustancias de tipo orgánico como responsables de desencadenar los ataques:

Pólenes de distintas plantas:

Árboles, malezas o gramíneas. Los pólenes susceptibles de dar lugar a alergia son de los llamados pólenes ligeros, capaces de sostenerse en el aire en medio de un flujo laminar de una masa aérea y viajar a mucha distancia, incluso a cientos de kilómetros de su lugar de producción. Contra lo que se suele creer, la mayoría de las plantas tienen pólenes pesados, de escasa o nula relevancia en la producción de asma u otras enfermedades alérgicas.

Entre las plantas no arbóreas destacan las gramíneas, que incluyen desde las herbáceas como la grama o la espiguilla, y en general todas las plantas capaces de formar césped, hasta los cereales. Son responsables de la mayor parte de síntomas durante la primavera de asma, rinitis y conjuntivitis . Es característico que el paciente que resulta alérgico a una gramínea lo sea también a todas o a una buena parte de esta clase de plantas. Tareas tales como remover la paja o segar el césped aumentan considerablemente la proporción de polen en la atmósfera y pueden desencadenar un ataque de asma.

Entre las malezas, es decir, aquellas plantas que crecen espontánea e inintencionadamente en los cultivos, ajardinamientos y en zonas no cultivadas destaca la parietaria(parietaria judaica, p.officinalis), además de otras como artemisia, diente de león o ambrosía. Muchas de estas malezas tienen también la consideración de plantas medicinales y pueden encontrarse descripciones en otra parte de este web. Su época de polinización puede extenderse mas allá de la primavera.

Entre los árboles hay que destacar el plátano de sombra y, de forma especial, el olivo. Aunque no son las únicas especies alergénicas. No confundir la alergia con los efectos de otros seres vivos, como la urticaria producida por la procesionaria del pino, efecto irritante sin relación alguna con la alergia.

Mohos:

Otras sustancias capaces de desencadenar asma son los mohos que crecen a expensas de la humedad ambiental como la alternaria, responsable de muchas crisis debido a su crecimiento vertiginoso durante los momentos de alta humedad asociada a calor. Un efecto similar produce el moho cladosporium. Otros hongos, por otra parte, contaminan alimentos, paredes o rincones varios de la casa, como el mucor mucedo, rizhopus nigricans, fussarium, penicillium(nada que ver con la penicilina) o incluso aspergillus.

Los acaros del polvo:

Sin embargo, los responsables de la mayor parte de los casos de asma infantil y buena parte del asma de adultos son los ácaros del polvo doméstico, unos parásitos microscópicos que habitan sobre el polvo de la casa y se alimentan de restos de piel humana y otros detritus orgánicos. Su perfil alergénico puede confundirse con el de algunos pólenes, ya que para su crecimiento necesitan un determinado grado de calor(18-24 grados) y un mínimo de humedad, requerimientos que se suelen dar en primavera y otoño en climas templados y templado-cálidos.

Alergenos ocupacionales:

Un capítulo aparte merecen los alergenos ocupacionales, sustancias que sólo se dan en determinados ambientes laborales. Entre otras sustancias, las harinas o granos de cereal, maderas, gomas vegetales, penicilina, productos derivados del pescado, productos derivados de otros animales, etc pueden sensibilizar a los trabajadores que las manipulan, pudiendo ser causa de incapacidad laboral.

¿Que alteraciones produce el asma?

El asma se produce por la suma de alteraciones en todos o la mayor parte de los bronquios:

1. La contracción de la musculatura interna de los bronquios, que reduce el diámetro de estos conductos.
2. El engrosamiento de la cubierta interna de los bronquios, lo que se conoce como la mucosa bronquial.
3. Las secreciones contenidas en el interior de los bronquios, con un mayor o menor grado de viscosidad.

El hecho de que la obstrucción sea reversible se debe a los tres mecanismos señalados, aunque la contracción del musculo interno bronquial es probablemente el mecanismo con una respuesta mas rápida, tanto para provocar el ataque como para su resolución de la crisis.

En la producción de estas alteraciones intervienen una serie de sustancias químicas llamadas mediadores, entre las que se encuentran la acetilcolina, la histamina, los leucotrienos, las ipoxinas y el óxido nítrico.

La combinación de las tres alteraciones citadas anteriormente provocan la obstrucción de los bronquios y el aumento de la resistencia al paso del aire, tanto desde el exterior hacia los pulmones como -especialmente- desde los pulmones hacia el exterior. El aire se encuentra como atrapado en el interior de los pulmones. Esta falta de movilidad del aire en ambos sentidos produce una carencia de aire y oxígeno, que a su vez provoca un aumento del numero de movimientos respiratorios, lo que se conoce como taquipnea.

¿Qué síntomas tiene?

En el momento del ataque de asma, generalmente de comienzo súbito, el paciente presenta dificultad para respirar, cortedad del aliento, asociada a tos, silbidos audibles incluso a cieta distancia y un grado mayor o menor de nerviosismo o ansiedad. No existe paralelismo entre el grado de obstrucción de los bronquios y la intensidad de los síntomas.

Estos se pueden desencadenar por la exposición a una sustancia a la que se sea alérgico, por el ejercicio(asma inducida por ejercicio), la aspirina, si el paciente es sensible a ella, una infección respiratoria o por otras razones, conocidas o no. La tensión nerviosa o la ansiedad son frecuentemente desencadenantes o agravantes de los ataques de asma.

Equivalentes asmáticos:

Hay pacientes en los que los síntomas indicados pueden faltar y presentar unicamente tos, ronquera o incapacidad para dormir. En otros el asma sólo se manifiesta como dificultad respiratoria o tos durante el ejercicio, la risa o los momentos de tension emocional o ansiedad.

Los pacientes con asma son particularmente sensibles a los cambios de temperatura y grado de humedad del aire ambiental. Los cambios bruscos de ambos, tanto en un sentido como en otro pueden desencadenar o agravar síntomas preexistentes.

Los signos exploratorios incluyen taquipnea, taquicardia, retracción de la piel durante la inspiración, torax hiperinsuflado y prolongación de la espiración sobre la inspiracion, sibilantes audibles con el fonendoscopio o incluso a cierta distancia

¿Cómo se diagnostica?

El diagnostico del asma no suele plantear ninguna dificultad a un clínico medianamente experimentado.

El asma es facilmente reconocible para un médico medianamente experimentado. En general, una buena respuesta a un tratamiento dilatador de bronquios, sea por medio de aerosolterapia o por dispositivos que se autoaplica el paciente, suele bastar para establecer un primer nivel de diagnóstico.

Además de los signos y síntomas descritos, lo característico del asma es la disminución del flujo de aire por los pulmones. Este dato se puede determinar mediante las correspondientes pruebas funcionales realizadas junto con la exploración clínica general. Estos datos permiten establecer la importancia del ataque y sirven tambien para seguir la evolución del paciente.

Los pacientes asmáticos son con frecuencia tambien portadores de otros signos de alergia, como eosinofilia(elevación del número de leucocitos eosinófilos en la sangre), elevación de una gammaglobulina específica, la IgE e incluso de test positivos al RAST, que mide la IgE específica contra determinados alergenos.

La radiografia es con frecuencia normal. En los casos mas intensos se aprecia el torax hiperinsuflado, en decir con mas contenido de aire de lo normal. Cuando se presenta alguna de las infrecuentes complicaciones que pueden presentarse, la radiografia muestra los signos propios de estas.

Frecuentemente se requiere determinar sin lugar a dudas que existe hiperreactividad bronquial. Esto se consigue mediante pruebas broncodinámicas, es decir pruebas que miden el grado de respuesta de los bronquios a diversos estímulos, como el test de metacolina o el de hiperventilación isocápnica con aire frío. En ambos casos, una disminución del flujo de aire superior al 20% del valor inicial significan que el paciente tiene hiperreactividad bronquial.

Un paso mas en el diagnóstico de los pacientes con asma lo representa la determinación de las posibles sustancias desencadenantes de los ataques. Esto se puede conseguir mediante las pruebas cutáneas con esas sustancias. Rutinariamente se efectua mediante el llamado prick test, una prueba inocua y escasamente molesta, que permite determinar si el paciente presenta en su organismo IgE específica frente a alguna de las sustancias probadas, es decir si tiene alergia a alguna de las sustancias probadas. En un primer momento se efectua una prueba estándar con polvo doméstico total, los dos acaros, diversos mohos, gramíneas, malezas y árboles. En algunos lugares se añaden pruebas específicas de otras sustancias que son causa frecuente de alergia en dichas zonas.

Bien sea porque los resultados del prick test se estimen como dudosos o confusos o por circunstancias de la historia clínica, el médico puede recurrir a los test de provocación bronquial, diseñados para establecer claramente la correlación entre una determinada sustancia y la producción de asma en un determinado paciente, ya que la positividad de un prick test no siempre corresponde con unos determinados síntomas.

En muchas menos ocasiones, es necesario recurrir a las pruebas de provocación oral cuando se sospecha que la razon del asma puede ser un alimento o una sustancia que acompaña a los alimentos(estabilizadores, colorantes, conservantes, etc).

Pese a todo lo disponible en la medicina moderna, muchos pacientes no muestran positividad a prueba alguna. En estos casos, que son la mayoría entre la población adulta, se habla de asma intrínseca.

¿Cómo se previene el asma?

No se dispone de medios para prevenir que un paciente se convierta en asmático. Ua vez sensibilizado a una sustancia, los medios preventivos van encaminados a disminuir o evitar el contacto con la sustancia responsable de desencadenar los ataques. Pueden ponerse en marcha medidas para reducir la cantidad de polvo doméstico, especialmente el suspendido en la atmósfera, así como reducir hasta donde es razonable el grado de exposición a los mohos domésticos a los que el paciente pudiera resultar alérgico.

Frecuentemente es inevitable el contacto del paciente con la sustancia responsable de los ataques en el asma ocupacional o laboral. Desgraciadamente, la única opción razonable en estos casos es evitar la exposición al alergeno mediante un cambio de ocupación.

¿Cómo se trata el asma?

Los objetivos comunes del tratamiento del asma consisten en:

1. Conseguir que el paciente desempeñe normalmente y sin obstáculos su vida cotidiana, sin que el asma suponga un freno que las interrumpa o las impida

2. Permitir que el paciente duerma sin necesidar de interrumpir el sueño debido a un ataque de asma.

3. Reducir hasta donde sea materialmente posible el uso de broncodilatadores rápidos, los llamados broncodilatadores de rescate.

4. Evitar la necesidad de utilizar medicamentos no programados o de rescate.

Tratamiento de las crisis:

Para ayudar al paciente a remontar un episodio de obstrucción bronquial aguda se dispone de los llamados broncodilatadores de rescate.

Este tratamiento se dirige a controlar de manera rápida los sintomas agudos del asma. Los medicamentos antiasmáticos incluidos dentro de esta opción son:

Medicamentos ß-Adrenergicos:

Estos agentes terapéuticos se pueden administrar por vía oral, pero la forma de elección es por inhalación, bien mediante aerosolterapia o por dispensadores individuales. Su efecto consiste en la relajación de la musculatura bronquial, lo que permite que los conductos bronquiales se dilaten y disminuya o desaparezca la sintomatología.

En el caso de utilizar inhaladores autoadministrados, el paciente debe aplicárselos dos veces consecutivas, con un intervalo de 4 o 5 minutos entre ambas, que se pueden repetir hasta un máximo de 6 veces al día. Después de cada inhalación y antes de expulsar el aire, el paciente debe esperar unos segundos(puede servir contar mentalmente hasta 10). La inhalación puede ayudarse de espaciadores, unos suplementos que pueden ayudar a aquellos pacientes con dificultades para coordinar la pulsacion del dispensador con la inspiración del medicamento.

Debido a cuestiones genéticas, un porcentaje del 15% de la poblción presenta tolerancia farmacológica a estos medicamentos, que se convierten con su uso en menos eficaces en este grupo de pacientes. En el resto de la población no existe este fenómeno de acostumbramiento, siendo los medicamentos eficaces incluso tras periodos prolongados de uso.

Entre estos medicamentos se encuentran el salbutamol o albuterol, terbutalina, fenoterol y otros de uso menos frecuente.

Medicamentos anticolinérgicos

En pacientes en los que los medicamentos ß-Adrenergicos no resultan eficaces, por las razones gençeticas citadas, o bien no pueden aplicarse, están contraindicados o precisan una terapia complementaria, los anticolinergico representan una alternativa aceptable. Entre estos, el bromuro de ipratropio puede dar una resultado razonable como medicamento de rescate cuando no es posible recurrir a los ß-Adrenergicos.El medicamento básico es el bromuro de ipratropio.

Tratamiento de fondo

Los corticoides

Aunque los corticoides inhalados no cambian la evolución natural del asma, estos medicamentos resultan útiles para minimizar el impacto de la enfermedad sobre la función pulmonar y reducir así los síntomas persistentes del asma y su influencia sobre la capacidad del paciente. Estos medicamentos se dirigen también a evitar las crisis asmáticas y con ello la necesidad de utilizar medicamentos ß-adrenergicos de rescate. Los medicamentos mas comúnmente utilizados de este grupo son budesonida, fluticasona y beclometasona.

Estos medicamentos tienen efectos generales poco importantes, por lo que su repercusión sobre el conjunto del organismo suelen ser escasos. Los distintos fármacos disponibles pueden producir retraso del crecimiento en niños y otros efectos inherentes a todos los corticoides(desmineralización, cataratas, etc), No existe una razón suficiente para preferir un fármaco frente a los restantes por razones combinadas de eficacia y seguridad de uso, por lo que la elección del médico, basada en criterios de adecuación a la situación de que se trate suele ser la razón de mayor peso.

Todos estos medicamentos pueden producir ronquera e infección trivial por hongos en la boca. La mejor manera de evitar esto último es el enjuague bucofaríngeo inmediatamente después de efectuar las inhalaciones.

ß-Adrenergicos de acción prolongada

Junto con los corticoides inhalados son el pilar básico del tratamiento de fondo o de control del asma. Su efecto se prolonga al menos doce horas, lo que permite controlar los síntomas durante la mayor parte del día con una o dos inhalaciones. No son medicamentos para usarse como tratamiento de rescate, sino como tratamiento de control o prevención de crisis agudas, por lo general en combinación con corticoides inhalados.

Otros tratamientos

Se dispone de otros medicamentos eficaces para controlar los síntomas de asma.

Los antileucotrienos son sustancias que frenan la aparición de los leucotrienos, unas sustancias que intervienen en la producción de los síntomas de asma. Los medicamentos que frenan la producción de estos agentes químicos resultan de utilidad para controlar la aparición de crisis. Se encuentran disponibles pranlukast, montelukast, zafirlukast y zileuton.

Las teofilinas, usadas como medicamentos principales hasta la llegada de los corticoides inhalados y los ß-adrenergicos de acción prolongada, continuan teniendo utilidad en determinados grupos de pacientes. Su uso, no obstante estar actualmente menos extendido, requiere controles adicionales.

Las sustancias antiIgE, de las que se dispone actualmente de omalizumab(xolair) tienen tambien su papel en el tratamiento de fondo del asma, junto con los corticoides orales, pese a sus notables efectos adversos. Otros medicamentos como el cromoglicato disódico o el nedocromilo tambien se utilizan en casos concretos.

En aquellos casos en que se considere justificado y se demuestre la intervención de un alergeno específico, se pueden emplear las llamadas vacunas para la alergia, un tratamiento dirigido a reducir el grado de alergia del paciente frente a la sustancia que provoca la reacción alérgica.

No estan indicados estos tratamientos llamados propiamente hiposensibilizantes cuando se puede evitar el contacto con la sustancia que produce la alergia, como en el caso de animales domésticos.

Fecha de actualización de la página: 4 de diciembre de 2008.


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