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Lunes 01 de Setiembre de 2014

ENURESIS NOCTURNA

¿En qué consiste la enuresis nocturna?     

Se conoce como enuresis el vaciamiento espontáneo repetido de la vejiga durante el sueño en un niño de mas de cinco años.

Se emplea el término enuresis primaria (80 % de los casos) para referirse a un niño que no ha tenido control nocturno sobre la emisión de orina durante mas de seis meses. Por el contrario, se dice que un niño sufre de enuresis secundaria (20 % de los casos), cuando vuelve a sufrir incontinencia después de un periodo de control de al menos seis meses.

¿A quienes afecta la enuresis nocturna?     

La enuresis nocturna es una afección muy frecuente, afectando al 6.7% de los niños de menor edad (siempre mayores de cinco años) y a la mitad de esta cifra en los niños mas mayores. Sin embargo, la extensión de la enuresis es muy variable a tenor de los datos publicados, habiéndose estimado entre el 3.8% y el 24% de los niños. Estas diferencias en el fondo son mas aparentes que reales y obedecen a las distintas formas de aplicar la definición de enuresis.

En España, el estudio de Ramírez-Backhaus y colaboradores en Valencia registra una prevalencia del 7.8 % en escolares de entre 6 y 11 años. Los varones fueron el 70 % del total de niños afectados por la enuresis.

La enuresis es el doble de frecuente en niños que en niñas. Con la edad, la cifra de pacientes con enuresis disminuye progresivamente, estabilizándose en un porcentaje próximo al 2 % en los adultos. También es mas frecuente en el seno de familias de nivel sociocultural bajo y personas de raza negra.

¿A qué se debe la enuresis nocturna?     

Se cree que la enuresis nocturna primaria está causada por una disparidad entre la capacidad de la vejiga y la producción nocturna de orina, a lo que se añade la incapacidad para despertarse en respuesta al estímulo de la vejiga urinaria llena. Suelen asociarse otros factores, como una mayor profundidad de sueño o una secreción aumentada de orina durante el sueño (poliuria nocturna), entre otros.

Con menor frecuencia, la enuresis se debe a problemas médicos, psicológicos o de comportamiento. Es de sospechar la existencia de trastornos psicológicos, cuando la enuresis aparece después de un periodo o episodio de estrés.

La herencia juega un papel determinante en la enuresis. Cuando uno de los padres ha sufrido enuresis, la probabilidad de que el niño la presente aumenta, llegando a sufrirla el 44 % de ellos. Cuando ambos padres han tenido enuresis, la probabilidad de que el niño la padezca llega al 77%. En el caso de los gemelos, cuando uno la sufre, casi siempre está afectado también el otro.

Otro posible factor implicado es el retraso de maduración del sistema nervioso, que puede afectar también a otras funciones de control de movimientos y/o el lenguaje. Sin embargo, en el caso de la enuresis primaria, no son comunes los trastornos psicológicos, que sí pueden estar tras algunos casos de enuresis secundaria y representar un síntoma regresivo, como respuesta a situaciones traumáticas, como la separación de los padres o el fallecimiento de uno de ellos, conflictos en la escuela o abuso sexual. Son problemas frecuentes en la enuresis secundaria ,a ansiedad, depresión fobia social, alteraciones de la conducta y trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Los niños con enuresis tienen con mayor frecuencia otros síntomas psicológicos, como complejo de inferioridad, timidez, irritabilidad, impaciencia o sentimientos de vergüenza y aislamiento. Son mas frecuentes en las familias de los afectados los problemas sociales, emocionales o económicos.

Además de los conflictos psicológicos, pueden dar lugar a enuresis la insuficiencia renal crónica, el estreñimiento, la diabetes insípida, la diabetes mellitus, el hipertiroidismo, los parásitos intestinales y las infecciones urinarias. Existen otras causas mas raras de enuresis, pero en estos casos suelen predominar los otros síntomas sobre la propia enuresis.

En el caso del estreñimiento, algunas estadísticas consideran que el 75 % de los niños con enuresis primaria y el 50 % de los casos secundarios sufre a la vez este trastorno.

¿Que síntomas produce la enuresis nocturna?     

Además del síntoma clave, la emisión de orina durante el sueño, el impacto de este trastorno sobre el niño y su familia puede ser considerable. La enuresis puede afectar a la propia imagen y autoestima, a las relaciones interpersonales y ser un factor de riesgo para el abuso físico, bajo rendimiento escolar y e incluso las futuras actividades sexuales. Estos niños están expuestos a la burla de hermanos y compañeros escolares y se muestran reacios a dormir fuera de casa.

Se estima que sólo en uno de cada tres casos se busca ayuda profesional para solucionar el trastorno. Para ello, la actitud y el deseo de cambio del niño y sus padres son básicos para superar el problema. Los padres de niños con enuresis suelen acudir al médico en función de la percepción de importancia que tienen del caso. Por lo general acuden hacia los 5-6 años cuando la enuresis se acompaña de incontinencia durante el día y algo mas tarde, hacia los 7-8 años cuando se trata solo de enuresis nocturna.

Cuando los padres deciden acudir al médico, es frecuente que sólo tengan in mente la enuresis nocturna, sin darse cuanta de que también el niño presenta de forma intermitente incontinencia durante el día. Estos casos se deben considerar mas bien niños con incontinencia que pacientes con enuresis nocturna, ya que está es sólo una parte del problema.

¿Como se diagnostica la enuresis nocturna?     

En el caso de enuresis nocturna primaria sin acompañamiento de otros síntomas, probablemente la única investigación útil es llevar a cabo un cultivo de orina para descartar una infección urinaria, además de la exploración clínica rutinaria.

En casos concretos, cuando las circunstancias así lo aconsejen, el médico puede solicitar una medida de la cantidad de orina emitida durante el día o la noche y del número de veces que orina en ese periodo.

En el caso de que exista una incontinencia también durante el día, el médico puede solicitar otras pruebas complementarias, incluyendo ecografías del aparato urinario y otras pruebas para detectar o descartar reflujo de orina desde la vejiga al riñón, estudio de posible estreñimiento crónico u otras patologías responsables de la enuresis.

¿Como evoluciona la enuresis nocturna?     

La enuresis nocturna se resuelve casi siempre con la edad. Mientras que a los 5 años, el 20 % de los niños padece enuresis, a los 10 años el porcentaje se reduce a la mitad. Posteriormente la cifra de afectados se estabiliza en un 2 %, la prevalencia media de la enfermedad en adultos jóvenes.

¿Como se trata la enuresis nocturna?     

En el caso de la enuresis nocturna primaria, el médico comenzará por instruir y persuadir al niño y a los padres acerca del trastorno que le aqueja, reafirmando por otra parte su buen estado de salud. El tratamiento debe posponerse hasta que el niño sea capaz y se sienta motivado y dispuesto a cumplir el plan de tratamiento propuesto por el médico. Si el pequeño paciente no se siente afectado en modo alguno por la enuresis no es necesario tratamiento alguno. En estos casos resulta mas positivo que el profesional ayude a los padres a no sentirse culpables y avergonzados o con deseos de castigar al niño por lo que ellos interpretan como una acción voluntaria.

A. Intervenciones conductuales:

• Llevar al niño al baño sin necesidad de despertarlo antes de la hora en que se espera que moje la cama.
• La misma acción anterior pero despertando al niño para que orine.
• Sistemas de recompensa: El niño recibe una pegatina cada noche que no moje la cama. Puede complementarse con algún regalo o dinero cuando consigue un número determinado de estrellas.
• Entrenamiento de control de retención de orina, intentando incrementar la tolerancia durante el día a retenciones voluntarias de orina durante periodos de tiempo progresivamente mayores.
• Entrenamiento de parar y empezar, consistente en entrenar al niño a interrumpir la micción y volver a orinar varias veces durante una micción, al objeto de fortalecer los músculos pélvicos.
Sistemas de alarma:

Se trata del método inicial mas usado por los médicos para tratar la enuresis primaria. Estos sistemas de alarma son efectivos en niños con enuresis nocturna primaria, y puede aplicarse en los niños mas mayores siempre que estén motivados y con un entorno familiar cooperador, cuando las medidas conductuales no hayan tenido éxito.

Se dispone de varios tipos de alarma, aunque los que mas aceptación tienen se basan en una especie de detector que se coloca en la ropa interior y se activa en presencia de líquidos. En general, los diversos modelos tienen una efectividad similar, aunque algunos modelos tienen una mayor probabilidad de desconectarse durante el sueño.

Se utiliza la alarma hasta que el niño consigue estar seco durante 14 noches consecutivas. Si se debe prolongar mas de 16 semanas, es improbable que el método consiga la remisión del caso, por lo que se debe consultar de nuevo al especialista para probar otras alternativas.

Durante la fase de tratamiento con alarmas, casi las tres cuartas paartes de los casos consigue alcanzar las 14 noches sin enuresis, aunque un resultado duradero solo se consigue en la mitad de los pacientes. Pueden mejorarse estos resultados y evitar un número considerable de recaídas, haciendo un sobreaprendizaje consistente en administrar una cantidad extra de líquidos por la noche, continuando con el uso de la alarma después de haber conseguido permanecer continente las dos semanas establecidas.

B. Medicamentos:

1. Desmopresina

La desmopresina también resulta eficaz y la respuesta puede ser algo mas rápida que con las alarmas, aunque no están exentas de efectos secundarios. Es eficaz en el 60 % de los casos de enuresis nocturna primaria, anque comparativamente, las alarmas son un 30 % mas efectivas para producir la remisión de la enuresis y 70 % mas efectivas para prevenir la recaída del paciente.

Algunos especialistas recomiendan un uso esporádico de la desmopresina, con el objetivo de reducir la enuresis durante un corto periodo de tiempo, como por ejemplo, las salidas fuera de casa. El medicamento está disponible en comprimidos y spray nasal.

Para los casos resistentes a las alarmas y la desmopresina, el médico coniderará el uso combinado de ambos recursos, aunque no es seguro que el tratamiento combinado resuelva la situación.

2. Anticolinérgicos

En casos muy seleccionados, con disfunción de la musculatura de la vejiga urinaria u otra patología asociada, el especialista puede recurrir a la oxibutinina cuando los tratamientos citados anteriormente han fracasado.

3 Antidepresivos tricíclicos

Durante muchos años fue el tratamiento de elección en niños con enuresis. Sin embargo, actualmente se considera medicamentos de segunda línea, cuyo uso ha sido abandonado por la mayoría de clínicos debido a los efectos adversos que pueden producir.

Las medidas clásicas, como la restricción de líquidos antes de acostar al niño, levantarlo una o mas veces durante la noche, las estrellitas de recompensa por permanecer seco durante la noche y otras formas de recompensa o el entrenamiento de control de emisión de orina no han demostrado ser particularmente eficaces. De las medidas conductuales, el sistema de alrma es el mas eficaz y, para una mayoría de médicos el tratamiento inicial de la enfermedad, ya que los estudios disponibles parecen indicar que los métodos mas intensivos de entrenamiento, recompensa y tratamiento conductual son netamente inferiores a las alarmas.

Última actualización de la página: 4 de marzo de 2011

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