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Martes 22 de Mayo de 2018

CONVULSIONES FEBRILES

¿Que son las convulsiones febriles?     

La fiebre es una elevación de la temperatura corporal inducida por el centro nervioso de termorregulación, situado en el hipotálamo, en respuesta a determinadas situaciones. Se cree que aquella es un mecanismo de adaptación destinado a estimular el sistema defensivo. Cualquier valor de la temperatura corporal que supere los 37.7º.C por la tarde debe considerarse anormal.

Una convulsión es un cambio muy brusco por tiempo limitado de los movimientos o del comportamiento del paciente provocado de una actividad cerebral eléctrica anormal. Aproximadamente uno de cada diez niños sufre al menos un episodio convulsivo, que suele tener su origen en un lugar distinto al cerebro. Son causas frecuentes la fiebre elevada (convulsión febril), un síncope circulatorio, los traumatismos en la cabeza, la falta de oxígeno, las toxinas y las arritmias del corazón. Los espasmos del llanto y el reflujo gastroesofágico puede ocasionar falsas convulsiones y también se pueden producir estas por motivos psiquiátricos.

La convulsión febril se define como un ataque convulsivo en lactantes y niños desde los 30 días a los 5 años de edad, junto con fiebre y se encuentra asociada a una enfermedad febril no causada por una infección del sistema nervioso, sin haber sufrido previamente convulsiones durante el primer mes de vida o posteriormente. Sufrir una convulsión con fiebre en un niño con antecedentes de convulsiones previas no es una convulsión febril.

Las convulsiones febriles son el proceso convulsivo mas frecuente en la infancia, afectando al 2% - 5% de los niños entre los 6 y 60 meses de vida. La temperatura alcanza al menos los 38º C. Este tipo de convulsión es dependiente de la edad, siendo raras en menores de 9 meses y mayores de 5 años, siendo la edad de máxima incidencia la comprendida entre los 14 y 18 meses.

Un aspecto importante de las convulsiones febriles es que siempre suceden durante el curso de una enfermedad infecciosa que no afecta al sistema nervioso central. Las convulsiones febriles se asocian de preferencia a infecciones producidas por virus.

¿A que se deben las convulsiones febriles?     

La enfermedad que origina la fiebre no es un factor determinante de la aparición de la convulsión, aunque la existencia de fiebre es esencial para que se produzca esta. Se desconoce el mecanismo por el que se produce. Las convulsiones son mas frecuentes en el primer día de enfermedad y se relaciona mas con el valor que alcanza la fiebre que con la brusquedad con que se presenta la enfermedad que da lugar a la fiebre.

Las convulsiones febriles tienen un factor genético indiscutible. Es común en niños que las sufren encontrar parientes en primer grado con antecedentes de convulsiones febriles. Las tasas de concordancia entre gemelos son muy elevadas, es decir, la probabilidad de que un gemelo sufra convulsion febril es muy elevada si el otro gemelo la ha sufrido. Algunos estudios encuentran relación entre las convulsiones febriles y varios cromosomas(19p y 8q), aunque no se ha aislado un único gen bien definido. En algunas familias se ha demostrado una herencia dominante no ligada al sexo.

¿Qué síntomas producen las convulsiones febriles?     

Las convulsiones febriles son habitualmente generalizadas (de todo el cuerpo), tonicoclónicas (con rigidez y sacudidas de los miembros a la vez), hipotónicas(con pérdida de tono muscular) o clónicas (sacudidas), de corta duración y producen un estado de somnolencia u obnubilación de corta duración tras el ataque.

Las llamadas convulsiones simples son, con diferencia, las mas frecuentes y, a menudo, se trata de episodios aislados que no se repiten mas. Las convulsiones complejas se asocian con una alta probabilidad de recurrencias.

En conjunto, las convulsiones febriles son benignas y los niños que las han sufrido no muestran diferencias significativas de inteligencia, crecimiento de la circunferencia de la cabeza o comportamiento respecto de los niños que no las han sufrido.

Varios factores parecen asociarse con el riesgo de sufrir una primera convulsión febril, como el nivel de la temperatura corporal, el retardo del desarrollo, el retraso en ser dado de alta en el hospital al nacer y la estancia en una guardería. No obstante, el factor de riesgo de mayor importancia son los antecedentes en la familia de otros casos de convulsiones febriles.

Convulsión febril simple

Una convulsión febril simple se suele presentar con una temperatura que se eleva bruscamente hasta =39°C. Suele manifestarse con movimientos generalizados de carácter tónico (rigidez muscular) y clónicos (sacudidas) durando desde unos cuantos segundos hasta un máximo de 15 minutos. Se sigue de un breve periodo de adormecimiento, tras el que el niño parece recuperarse, se produce una sola vez durante el intervalo de 24 horas y no se relaciona con infección intracraneal, algún trastorno metabólico o convulsiones no febriles. Los niños con este tipo de convulsiones no tienen un mayor riesgo de mortalidad, defectos neurológicos o retardo mental.

Los niños que han sufrido un episodio de convulsión febril simple tienen un riesgo sólo ligeramente mayor que el resto de niños de presentar epilepsia en edades posteriores. Las anomalías neurológicas previas a la convulsión y una historia familiar de epilepsia o convulsiones febriles complejas son los factores de riesgo con mayor probabilidad de asociarse con epilepsia en años posteriores.

Si se tienen en cuenta las convulsiones simples y complejas, la probabilidad de sufrir epilepsia en la edad adulta es del 2% al 7%. Cuando se reúnen varios factores de riesgo la incidencia de epilepsia a lo largo de la vida es superior al 9%.

Convulsión febril compleja

Si el ataque no sigue el patrón descrito se suele denominar convulsión febril compleja o complicada, bien sea por repetirse una o mas veces en el transcurso de las 24 horas desde su inicio, por durar mas de 15 minutos o por presentar manifestaciones localizadas en una parte del cuerpo después del ataque principal(crisis focal).

Algunos niños con epilepsia presentan también convulsiones durante algunos episodios febriles. Esto no son convulsiones febriles sino convulsiones con fiebre.

Las convulsiones vuelven a aparecer en uno de cada 3 niños, casi siempre en edades comprendidas entre los seis meses y tres años, disminuyendo el riesgo de reaparición conforme el niño de va haciendo mas mayor. La mitad de los niños con recurrencia sufre una segunda crisis convulsiva en el transcurso de los seis meses siguientes, el 75% durante el año siguiente y el 90% dentro de los 24 meses siguientes a la primera. Los factores clave de la recurrencia son la edad temprana en la primera crisis, tener crisis complejas, una historia familiar de convulsión febril, el inicio de la convulsión a temperaturas inferiores a 39ºC y la duración de la enfermedad que origina la fiebre: cuanto mas corta, mayor riesgo de nueva convulsión.

¿Como se diagnostican las convulsiones febriles?     

Las convulsiones febriles son las mas frecuentes durante la infancia y suelen tener un excelente pronóstico, aunque en ocasiones pueden tener como causa una infección grave, como una sepsis o meningitis.

En un primer momento, el médico evaluará si las funciones pulmonar y cardiaca son normales; adicionalmente, medirá la glucosa, presión arterial y temperatura. Tras esta atención inmediata, el médico procederá a valorar si existen causas que pongan en peligro la vida del niño, como meningitis, sepsis, traumatismos craneoencefálicos, drogas u otras toxinas. Si se sospecha una posible meningitis, se extraerá líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar.

El diagnóstico de convulsión febril se basa en las manifestaciones clínicas. Una historia clínica detallada puede indicar los antecedentes previos, el modo de desarrollarse la convulsión y otros detalles acerca del ataque. Si el niño ha tenido una convulsión febril compleja deben considerarse y descartarse otras enfermedades, aunque afortunadamente son raras.

Realizar otras pruebas dependerá de las circunstancias de cada caso. Por lo general, una convulsión febril simple no requiere una evaluación posterior mediante pruebas complementarias como estudios radiológicos, analíticos o electroencefalográficos. Sin embargo, en algunas circunstancias especiales pueden ser necesarios estos exámenes o pruebas complementarias.

¿Como evolucionan los niños con convulsiones febriles?     

El pronóstico a largo plazo de las convulsiones febriles simples es bueno, aunque 1 de cada 5-10 casos pueden presentar convulsiones refractarias al tratamiento. Los padres pueden experimentar miedo ante una posible evolución desfavorable, bien sea por temor a una disminución de la capacidad intelectual del niño, riesgo de epilepsia o de convulsiones febriles recurrentes o incluso el fallecimiento del niño.

Afortunadamente, no se ha demostrado una posible influencia de las convulsiones febriles sobre la capacidad intelectual de los niños ni un posible daño en el cerebro. El riesgo de desarrollar epilepsia es el mismo a la edad de 7 años en niños con o sin convulsiones febriles simples. No obstante, en niños con múltiples convulsiones simples y edad inferior al año en el momento de la primera convulsión e historia familiar de epilepsia existe un riesgo mas elevado de sufiri de adulto epilepsia que en el resto de niños(2.4% a los 25 años). Se cree que el riesgo de epilepsia está relacionado con la predisposición genética y no con la aparición de las convulsiones febriles.

Los niños con convulsiones febriles simples tienen posibilidades de sufrir nuevas convulsiones, dependiendo de la edad. Los pacientes menores de 12 meses de edad en el momento de la primera convulsión tienen una probabilidad del 50% de tener al menos una nueva convulsión. Esta probabilidad se reduce al 30% si la edad de inicio es posterior al año de edad.

Aunque el riesgo de fallecimiento derivado de una convulsión febril simple bien sea por aspiración de líquidos o sólidos en los pulmones, arritmia, traumatismo craneoencefálico u otra razón es teóricamente posible, diversos comités de expertos han indicado que no se conocen casos de terminación fatal publicados en la literatura médica.

En resumen, con la excepción de las recurrencias no son de esperar efectos adversos a largo plazo inducidos por las convulsiones febriles simples.

¿Cómo se tratan las convulsiones febriles?     

El tratamiento de las convulsiones febriles incluye los cuidados durante el ataque, la prevención y las instrucciones a los padres.

El tratamiento agudo, durante la crisis debe evaluar y restaurar la integridad y permeabilidad de las vías respiratorias, la respiración y el estado circulatorio.

Por lo general, la mayor parte de las convulsiones han cesado antes de que el pequeño sea asistido. De no ser así, el médico recurrirá a medicamentos para abortar el ataque convulsivo (diazepam, midazolam, clonazepam).

Tratamiento preventivo:

La mayor parte de los niños tienen un único ataque a lo largo de su vida por lo que parece innecesario aplicar a todos los niños un tratamiento que prevenga nuevos ataques.

El riesgo de recurrencia es mas elevado en niños por debajo de los 18 meses, con historia familiar de convulsión febril y comienzo de la fiebre menos de una hora antes de la primera convulsión. En estos casos, el médico puede considerar la conveniencia de administrar un tratamiento que prevenga nuevos episodios de convulsión, aunque hay opiniones contrarias a tal medida, ya que se trata de un trastorno benigno, el tratamiento no modifica el pronóstico y los medicamentos no están libres de efectos adversos.

Tratamiento continuo con anticonvulsivantes

Fenobarbital

Este medicamento es eficaz para prevenir la recurrencia de convulsiones febriles simples, disminuyendo sensiblemente la tasa de recurrencias.

Para que sea efectivo el tratamiento debe administrarse de continuo y mantener el nivel del barbitúrico en sangre en valores terapéuticos, lo que obliga a practicar análisis periódicos a tal fin. Los efectos adversos de este tratamiento incluyen hiperactividad, irritabilidad, letargia, trastornos del sueño y reacciones alérgicas. Un 20-40% de los niños puede mostrar trastornos del comportamiento que lleguen a desaconsejar su continuación.

Primidona

Se trata de un derivado del fenobarbital y muestra las mismas propiedades y efectos adversos

Ácido valproico

Produce un buen control de las convulsiones. Un estudio mostró una reducción a la novena parte de la incidencia de convulsiones en niños tratados con el fármaco, demostrando ser tan eficaz como el fenobarbital. Sin embargo, los efectos adversos y la toxicidad son el mayor inconveniente, incluyendo toxicidad hepática, trombocitopenia, pérdida o ganancia de peso y pancreatitis.

De todas formas, el tratamiento continuo se utiliza poco en la actualidad, ya que puede influir negativamente, dando lugar a dificultades de aprendizaje, somnolencia o hiperactividad. El médico deberá valorar las circunstancias de cada caso, ya que en determinados pacientes podría ser conveniente su aplicación.

Tratamiento intermitente con anticonvulsivantes

Benzodiazepinas

Estos medicamentos administrado al inicio del episodio febril a las dosis convenientes y por las vías adecuadas (oral, rectal) pueden disminuir la recurrencia de convulsiones hasta valores tres veces inferiores: 11% de recurrencias en los niños tratados frente al 30% en pacientes no tratados.

Un régimen con un medicamento de este tipo es preferido por muchos especialistas y consiste en su administración intermitente cuando las circunstancias lo aconsejan. Se emplean el diazepam, midazolam, clobazam y otros, consiguiendo resultados aceptables en la prevención de los ataques.

Una importante objeción al tratamiento intermitente es que con frecuencia la convulsión se manifiesta antes de que sea patente la fiebre.

Los efectos adversos incluyen somnolencia, letargia y ataxia o incoordinación de movimientos y, raramente, depresión respiratoria. Otro inconveniente es que puede enmascarar los síntomas de una infección del sistema nervioso.

En algunos casos seleccionados, el médico puede optar por prescribir diazepam oral durante 2-4 días para prevenir los ataques, administrándolo al inicio de un episodio febril. En las convulsiones que duran mas de cinco minutos puede administrarse medicamentos para combatir el ataque, como las benzodiazepinas (clonazepam, diazepam, etc). En caso de convulsiones complejas recurrentes, el médico puede indicar una dosis de diazepam por vía rectal al inicio del ataque para abortarlo.

Antitérmicos

El tratamiento con antitérmicos no previene la recurrencia de las convulsiones, aunque puede mejorar el estado general del niño. Tampoco parece influir el modo de administrar el antitérmico, sea a intervalos fijos de tiempo o en función de la temperatura alcanzada.

CONCLUSIONES

Diversas comisiones de expertos han establecido que la convulsión febril simple es un trastorno benigno pero frecuente en niños de edades comprendidas entre las edades de 6 a 60 meses y casi todos estos niños tienen un excelente pronóstico.

Aunque existen evidencias de que tanto el fenobarbital como la primidona o el ácido valproico (en tratamiento continuo) como las benzodiazepinas en tratamiento intermitente son efectivos para reducir el numero de nuevas crisis, la toxicidad potencial excede los beneficios de su prevención. Por esta razón no se suele recomendar rutinariamente el tratamiento preventivo en las convulsiones febriles simples.

El medicamento fenobarbital puede controlar o reducir estos episodios repetidos pero en algunos casos puede disminuir el rendimiento de aprendizaje en los niños tratados.

En el caso de fuerte ansiedad de los padres, algunos expertos recomiendan el tratamiento oral intermitente con una benzodiazepina al comienzo del episodio febril, que puede resultar efectivo para prevenir ataques.

Consejos a los padres     

Los padres, muchas veces impresionados por haber presenciado la convulsión, deben esforzarse en comprender el carácter benigno de los ataques convulsivos, ser conscientes de que son posibles las recurrencia y no albergar temores acerca del desarrollo posterior de epilepsia, dejando al niño que lleve una vida completamente normal.

Las medidas que deben tomar incluyen:

- Proteger al niño de sufrir algún tipo de traumatismo durante el ataque,
- No permitir que haya ningún objeto en la boca del niño,
- Prevenir la aspiración hacia los pulmones de líquidos, secreciones y contenido del estómago o la boca. Si es posible, colocar en la posición lateral de seguridad, con la boca hacia abajo, girándolo hacia la persona que lo atiende, de forma que las secreciones o el vómito no obstruyan las vías aéreas,
- Evitar que pueda lesionarse y
- Controlar la duración de los ataques.

Los padres deben ser conocedores del riesgo de convulsiones con las vacunaciones pero no deben privar a sus hijos de estas necesarias medidas para prevenir enfermedades importantes.

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