Jueves 24 de Enero de 2019

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FISURA DE ANO

¿En qué consiste la fisura de ano?     

Una fisura anal es una especie de cortadura o grieta en el interior del canal del ano, en la proximidad del orificio del ano. La mayor parte de las veces, estas lesiones se sitúan en la parte posterior del canal anal(85-90 %), aunque en las embarazadas o parturientas es frecuente que aparezcan en la parte anterior(10-15 %), la mas próxima a los genitales. En 1 de cada 100 pacientes puede aparecer en otra localización.

Algunas fisuras curan por sí solas, pero muchas otras se convierten en crónicas. Con frecuencia, la fisura anal se vuelve una enfermedad que incapacita al paciente.

El síntoma principal es un dolor intenso, con o sin sangrado, después de la defecación que perdura incluso horas.

Entre los rasgos típicos de las fisuras de larga duración figuran el endurecimiento de los bordes, la profundidad del desgarro, que interesa al músculo del esfínter del ano y una hemorroide próxima, también llamada hemorroide centinela.

Se desconoce el número de casos de fisura en la población general, pero se estima que representa uno de cada diez casos en una consulta especializada, representando la causa mas corriente de dolor anal intenso en adultos y de sangrado anal en lactantes y niños pequeños.

¿A quienes afecta la fisura de ano?     

La fisura anal puede aparecer a cualquier edad, siendo mas frecuente entre los 30 y 50 años, afectando por igual a hombres y mujeres.

¿Cómo se produce la fisura de ano?     

No están claras las causas de la fisura anal, aunque a menudo sucede tras un episodio agudo de diarrea o estreñimiento. El estreñimiento y la evacuación traumática de las heces endurecidas suelen ser considerados como causas mas habituales, aunque un antecedente claro de estreñimiento solo aparece en uno de cada cinco pacientes.

Una vez producido un desgarro de la mucosa, este sería motivo suficiente para provocar un dolor intenso. Se piensa que este dolor causaría un espasmo y la contracción del esfínter anal interno, lo que dificultaría el paso de sangre por este y, por lo tanto, dificultaría la curación de la fisura. A este mecanismo se añade el riego defectuoso de la parte posterior del canal anal, zona donde acostumbran a localizarse las fisuras. Por lo indicado, los tratamientos actuales de la fisura crónica intentan reducir la contracción del esfínter como medio de cortar el circulo vicioso entre dolor y espasmo y viceversa.

El paso de heces duras, dieta irregular o desordenada, el consumo de especias y la higiene deficiente son factores que contribuyen a la aparición de la fisura. En mujeres, la fisura surge durante o después del embarazo. Por lo general se trata de una fisura aguda que acostumbra a curar por si misma, aunque a veces evoluciona hacia la cronicidad.

La mayor parte de estas lesiones carecen de una causa bien definida. El embarazo, como se ha indicado puede ser causa de fisuras de curso agudo. En contadas ocasiones las fisuras se deben a una patología de mayor importancia, como la enfermedad de Crohn, la infección por el virus del SIDA, tuberculosis, sífilis, abscesos, infección por el virus del herpes y ciertas formas de tumores.

¿Qué síntomas produce la fisura de ano?     

Los síntomas propios de una fisura anal incluyen dolor durante y después de la defecación, estreñimiento, irritación anal y sangrado anal, perceptible la mayor parte de las veces como manchas sobre el papel higiénico. Típicamente, la fisura produce dolor al término de la defecación, con una duración variable entre minutos y horas.

La fisura es la causa mas común de dolor anorrrectal; sin embargo, un dolor tan intenso que provoque la admisión en el hospital suele ser mas a menudo causado por un absceso.

El dolor de la fisura anal es intolerable y siempre desproporcionado a la gravedad de la lesión física. Puede adquirir tal intensidad, que los pacientes evitan defecar hasta que resulta ineludible, lo que produce un endurecimiento de las heces capaz de producir nuevos desgarros mucosos, manteniendo así el círculo vicioso.

¿Cómo se diagnostica la fisura anal?     

El diagnóstico es fácil para un médico experimentado y se basa en los datos de la historia clínica y el reconocimiento del paciente, sin que sean necesarios por lo general métodos instrumentales complejos.

Ademas de la visualización directa de la fisura, la exploración digital del ano pone de manifiesto una fuerte contractura del esfínter, provocando el reconocimiento médico un intenso dolor. Se cree que el dolor causado por la fisura y la propia fisura son debidos a este . Por ello, se ha considerado que la solución del espasmo se asocia con la desaparición del dolor y la curación de la fisura. El examen con el anoscopio detecta la ulceración, que sangra espontáneamente o con mucha facilidad.

La persistencia de una contractura anal sostenida requiere un esfuerzo para defecar mucho mayor, lo que puede dañar y desgarrar aún mas la mucosa. Por esta razón es importante mitigar el dolor, que causa la contracción del esfínter interno del ano. En ocasiones, la exploración manual es sencillamente imposible por despertar un dolor severo. Ello puede obligar a anestesiar al paciente.

El médico, además de comprobar la existencia de la fisura, descartará la existencia de otras enfermedades que la producen, especialmente en los casos en que la ulceración no asienta en el lugar típico o tiene un aspecto atípico.

¿Como evoluciona la fisura anal?     

La lesión inicial es un desgarro de la mucosa anal (fisura aguda), que tiene una tendencia espontánea a curarse. En uno de cada tres casos, la fisura se vuelve crónica, con sólo un 10 % de posibilidades de curarse por sí misma. En ocasiones, pese a haberse curado la fisura aguda puede volver a reproducirse. Esto sucede con mayor frecuencia cuando el paciente sufre un estreñimiento persistente.

Se habla propiamente de cronicidad cuando la fisura ha persistido durante mas de seis semanas, pudiendo observarse las fibras musculares del esfínter en el fondo de la fisura.

Ocasionalmente, la fisura puede infectarse, dando lugar a un absceso que produce una agudización del dolor.

¿Qué tratamiento tiene la fisura de ano?     

El tratamiento de las fisuras recientes, de hasta varias semanas de duración es sencillo y los pacientes responden bien a las medidas basadas en tratamientos locales, asociados o no a corticoides y anestésicos aplicados también localmente. En cambio, las que perduran durante mas de dos meses y aspecto crónico es improbable que lo hagan con esas medidas.

Las siguientes medidas son de gran utilidad para el tratamiento de las fisuras recientes no complicadas. Sin embargo, antes de ponerlas en práctica, recuerde que debe pedir consejo a su médico para que juzgue la conveniencia de llevarlas a cabo. Nadie mejor que él conoce su caso personal.

1. Intentar defecar al primer deseo de hacerlo, evitando así que las heces se endurezcan.
2. Utilizar sólo esponja y jabón con agua tibia en vez de papel para la limpieza después de defecar. No son recomendables para esta finalidad las toallitas humedecidas que se venden para la higiene del bebé.
3. Acostarse unos minutos después de la defecación.
4. Mantener una higiene anal muy escrupulosa, con lavados frecuentes, incluso sin haber defecado.
5. Aplicar baños de asiento con agua caliente, con o sin adición de antisépticos como solución de permanganato potásico o povidona yodada. Esta medida alivia el dolor y relaja la contractura del esfínter interno durante algún tiempo.
6. Administrar analgésicos, que también colaboran a reducir la contractura. La toma de un calmante convencional media hora antes de ir al baño ayuda a reducir el dolor de la fisura después de la defecación.
7. Mantener una defecación blanda, utilizando dietas ricas en fibra y tomando una considerable cantidad de líquidos.
8. Establecer un horario regular para efectuar la defecación. Puede conseguirse, por ejemplo, yendo al baño al levantarse cada día aunque no se tenga necesidad.
9. Aplicación de crema lubricante antes de la defecación, con un dedil o un guante. Si el dolor es lo bastante fuerte, comente con su médico la conveniencia de sustituir el lubricante por una crema anestésica.

Otras modalidades de tratamiento:

1. El tratamiento local con nitroglicerina:

Puede ayudar a la curación de la fisura. El efecto secundario mas frecuente es el dolor de cabeza. Otras sustancias como el diltiazem y nifedipino también se han empleado en la terapia de las fisuras, La nitroglicerina tópica puede ayudar a curar las fisuras aumentando la circulación sanguínea en la zona (curaciones, 46–88%; recaídas, 12–45%; efectos adversos: 33–84%, incluyendo frecuentes dolores de cabeza). De forma transitoria se ha observado incontinencia para gases, pero no para heces.

2. La toxina botulínica:

Resuelve el espasmo provocando una parálisis transitoria del esfínter, lo que favorece la curación de la fisura. La toxina botulínica inyectada en el esfínter anal produce un efecto de larga duración, es reversible (a diferencia de la esfinterotomía) y ofrece unos resultados equiparables a la cirugía.

Las complicaciones y efectos adversos , aunque posibles, son mas bien infrecuentes, incluyendo trombosis de las hemorroides, hematomas, infecciones locales después de la inyección, episodios transitorios de incontinencia fecal o de gases. En caso de no alcanzar los resultados deseados, es posible volver a inyectar al paciente. La mejoría empieza a experimentarse al cabo de una semana.

Comparativamente, la toxina botulínica es mas eficaz (96 % y 60 % de curaciones respectivamente) que la nitroglicerina, aunque considerablemente mas costosa. Ninguna de las dos medidas esta exenta de efectos adversos, aunque son mucho mas frecuentes con la nitroglicerina (dolor de cabeza).

3. La dilatación anal:

En boga durante muchos años como método de curación de las fisuras anales, ha sido abandonada progresivamente por ofrecer peores resultados que otros recursos (curación del 40–95% de los casos, recaídas hasta en el 56.5%; efectos adversos: 20–39%, incluyendo incontinencia fecal).

4. La cirugía:

La esfinterotomía lateral es la técnica quirúrgica mas usada actualmente (curaciones: 71–97%; recaídas, 8%; efectos adversos, como riesgo de incontinencia fecal y de gases, 0–36%). La mayor complicación a largo plazo de la esfinterotomía lateral es la incontinencia para gases, con una incidencia variable según las distintas fuentes entre 0 y el 20% de las operaciones.

5. Otros agentes vasodilatadores:

Un agente vasodilatador, como el dinitrato de isosorbida se ha empleado localmente con, al parecer, buenos resultados. Los nitratos en general muestran un efecto de corta duración aplicados localmente, lo que obliga a aplicaciones repetidas. Tienen el inconveniente de que el paciente deja de responder progresivamente a las dosis aplicadas, lo que limita su uso. Otra sustancia similar, el nifedipino se ha administrado tanto local como oralmente con aceptables resultados (curaciones 60 %).

Pese a que la cirugía tiene una expectativa de curación notable, los buenos resultados del tratamiento farmacológico, evitando de paso las complicaciones a largo plazo de la cirugía, hacen que actualmente el tratamiento no quirúrgico sea la opción preferida, especialmente la nitroglicerina y la toxina botulínica, cada una de ellas con sus ventajas e inconvenientes. Será el médico que le atiende el que juzgara cual es el tratamiento mas conveniente para cada caso.

Última actualización de la página: 26 de febrero de 2011

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