Miércoles 20 de Noviembre de 2019

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NEUMONíA POR LEGIONELLA

¿Qué es la legionellosis?     

Cuando se habla de legionella es necesario recordar el brote epidémico de 1976, en el que se produjeron 34 muertes entre 221 casos de neumonía grave causadas por la Legionella Neumophila entre asistentes a una convención de la Legión Americana en Filadelfia. Este desgraciado suceso dió nombre a esta enfermedad, cuando dos miembros del CDC relacionaron el brote con el agente causal, ya conocido desde mas de treinta años antes.

Legionellosis alude a dos procesos clínicos causados por gérmenes del tipo Legionella Neumófila: La fiebre de Pontiac, un cuadro febril de curso generalmente benigno y resolución espontánea y la enfermedad de los legionarios, una neumonía específica causada por este germen.De entre toda la gama de legionellas, la Neumófila es la causante de casi el 90% de las infecciones.

Para algunos autores, la relacion entre la fiebre de Pontiac y la legionella no está completamente establecida.

¿Cuales son las fuentes de infección?     

La bacteria habita en masas de agua naturales, como lagos y corrientes de agua, donde crece en escasa cantidad. Sin embargo, cuando alcanza depósitos artificiales de agua , como redes de distribución y almacenamiento, la legionella puede crecer y desarrollarse de forma explosiva y peligrosa.

Esta proliferación se estimula por temperaturas elevadas, estancamiento del agua, la presencia de sedimentos y otros microorganismos(algas, amebas, protozoos y otras bacterias).

Así, la fuente de infección por legionella es el agua y el reservorio implicado es la red de suministro de agua en una gran parte de los casos, ya sea de la red específica de un edificio o conjunto de edificaciones, como sucede en los brotes acontecidos en hospitales, hoteles, residencias de ancianos o bloques de viviendas o, mas raramente con una distribución mas dispersa.

Las torres de evaporación e instalaciones similares han sido implicadas en la aparición de neumonía por legionella con mas frecuencia de lo que objetivamente correspondería. Así, en no pocas ocasiones se han producido casos de legionellosis pese a haber desinfectado a conciencia los sistemas de aire acondicionado.

¿Como se produce?     

La transmisión de la legionella puede realizarse por distintos mecanismos, aunque se considera que el modo principal de contagio es la aspiración. No está claro si la bacteria alcanza el pulmon tras haber colonizado la faringe o bien por beber agua contaminada con legionella. Un factor de riesgo en pacientes ingresados en un hospital que sufre contaminación del agua por la legionella es haber estado sometido a intervención quirurgica con anestesia general.

Los brotes de infección por legionella surgen cuando se produce un riesgo particular de inhalación colectiva de bacterias merced a la contaminación de los sistemas de aire acondicionado colectivos, sistemas de riego por aspersión, fuentes u otros dispositivos que utilizan agua y permiten su aerosolización.

A diferencia de otros procesos que se propagan por inhalación de bacterias, la fuente de infección no es el contagio de persona a persona, aunque en la fiebre de Pontiac si parece ser este el mecanismo de transmisión.

La importancia y extensión de los brotes de legionelosis son directamente proporcionales al grado de contaminación de las fuentes de infección. En cada paciente en particular, son decisivos el estado inmunitario previo del paciente, la magnitud de la exposición y la calidad de la atención clínica que se preste, incluyendo la posibilidad de llevar a cabo un diagnóstico temprano.

La neumonía por legionella es la cuarta causa de neumonía fuera del ámbito del hospital, pudiendo representar hasta casi un 10% de los casos. Para algunos autores sólo se diagnostican correctamente uno de cada 30 casos de infección por legionella producidos fuera del hospital. Entre las neumonías sucedidas dentro de estos establecimientos, la legionella puede llegar a ser responsable de hasta la mitad de los casos cuando existe contaminación de los sistemas de distribución de agua.

Ademas del estado de depresión inmunitario, otros factores como el consumo de tabaco, la edad avanzada, las enfermedades broncopulmonares crónicas, el consumo excesivo de alcohol y los ingresos en el hospital en los dias previos a la aparición de la neumonia influyen en la aparición y desarrollo de la enfermedad.

Una relación adicional de factores de riesgo de contraer una infección por L.Neumophila incluye:

- Tratamiento prolongado con derivados de la cortisona o enfermedad de Cushing
- Tratamiento quimioterápico con citostáticos
- Diabetes Mellitus
- Sexo masculino
- Edad superior a 50 años
- SIDA
- Tratamiento antirechazo por trasplante de órganos
- Enfermedad crónica cardiaca o pulmonar
- Insuficiencia renal avanzada que precisa diálisis
- Cancer pulmonar o sanguíneo, especialmente algunas formas de leucemia.

Se estima que en Estados Unidos podrían producirse hasta unos 18,000 casos anuales, de los que se reportaría como máximo un 10%.

La mayoría de estos procesos(60-70%) ocurrirían sin relación directa entre sí, mientras que un 10% de los casos serían debidos a brotes epidémicos y el resto tendrían su origen en contagios dentro del hospital.

Los brotes epidémicos podrían afectar a colectivos tales como clientes de hoteles, participantes en cruceros, pacientes ingresados en hospitales, trabajadores en edificios de oficinas o residentes en comunidades de vecinos.

¿Que síntomas causa?     

La fiebre de Pontiac es un proceso agudo de apariencia gripal y carácter epidémico, con un periodo de incubación de menos de 48 horas, cursando sin aparición de neumonía. Se caracteriza por fiebre, escalofríos y dolor de cabeza, acompañados de malestar y fatigabilidad. Ocasionalmente puede aparecer diarrea, náusea, vómitos, dolor abdominal y dolor en articulaciones.

Este cuadro clínico se recupera sin tratamiento específico en unos cuantos días, aunque a veces quedan secuelas similares a las del síndrome de fatiga crónica durante algunas semanas.

Neumonía por legionella

Despues de un periodo de incubación que no suele superar los diez días, el paciente presenta un cuadro clínico de apariencia variable, desde una tos discreta, sin producción de moco, y fiebre moderada, que en el caso típico asciende hasta los 40 grados centígrados, hasta un cuadro de aspecto grave con fallo multiorgánico.

Son frecuentes desde el principio de la enfermedad el dolor de cabeza, malestar general y falta de apetito. A estos síntomas se suman la tos, con esputo escaso, a veces con sangre, dolor de pecho y respiración rápida y superficial, aunque no todos los pacientes presentan todos los síntomas a la vez.

Junto a estos síntomas pueden presentarse manifestaciones del tubo digestivo con náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal. El sistema nervioso puede verse afectado, presentando el paciente un estado confusional, letargia o incluso otras manifestaciones mas graves de afectación encefálica.

El resto de datos clínicos y de exploración son muy similares al del resto de neumonías, con la diferencia, tal vez de la mayor frecuencia de temperaturas superiores a 39ºC, síntomas digestivos y neurológicos. Es de señalar que nunca falta la fiebre.

Radiografias

Cuando el paciente es atendido por primera vez en el hospital suele presentar los signos radiológicos propios de una neumonía, aunque desgraciadamente esto no sirve para distinguir la legionellosis de otros tipos de neumonía. Un número elevado de pacientes presenta tambien signos de afectación pleural, con o sin derrame.

¿Cómo se diagnostica?     

La infección por Legionella Neumophila puede diagnosticarse por pruebas de laboratorio, aunque no existe una que pueda ofrecer datos irrebatibles y definitivos por sí sola, excepto la identificación del germen en las secreciones respiratorias y fluidos orgánicos del paciente, mediante el cultivo de las mismas.

Esta prueba tiene el inconveniente de que suele tardar entre tres y cinco días en ofrecer resultados nítidos después de la siembra.

Posiblemente la prueba mas sensible en el caso de la infección por el serogrupo 1 de legionella, el mas frecuente, es la determinación del antígeno urinario, cuya realización lleva entre dos y tres horas. Este antígeno es detectable desde las 72 horas del comienzo del cuadro clínico. En los demás casos, el cultivo de secreciones bronquiales es mas fiable. Por estas consideraciones es preferible realizar simultáneamente ambas pruebas.

Las pruebas de determinación de anticuerpos tiene un interés mayor para el investigador de una epidemia que para el médico que debe tomar decisiones a la cabecera del paciente, ya que deben transcurrir varias semanas hasta obtener un resultado positivo o negativo. Por contra, permite hacer el seguimiento de pacientes que han tenido cuadros atípicos, pudiéndose hacer un mapa de la verdadera magnitud de un brote, lo que puede facilitar pistas para conocer una hipotética fuente de infección no sospechada.

Las pruebas de inmunofluorescencia con anticuerpos específicos también pueden ofrecen resultados valiosos en el plazo de dos o tres horas.

¿Cómo se trata?     

Actualmente se considera que los medicamentos antibióticos a utilizar en el caso de neumonía por legionella son levofloxacino y azitromicina, administrándose el tratamiento por vía intravenosa al principio y continuándolo por vía oral cuando el paciente mejora.

Alternativamente, en los casos de gravedad escasa o moderada, algunos clínicos utilizan con buen resultado eritromicina o doxiciclina. En los casos graves, algunos expertos recomiendan añadir rifampicina a cualquiera de los medicamentos de elección.

No hay evidencias de que asociando levofloxacino y azitromicina se obtengan mejores resultados que tratando la enfermedad sólo con uno de ellos. Tampoco parece resultar mas eficaz añadir rifampicina al antibiótico elegido.

No hay un tratamiento específico para la fiebre de Pontiac.

¿Cómo se previene?     

La medida mas importante para prevenir la infección y los brotes de legionella es eliminar las fuentes de infección y, de esta manera, evitar la exposición de las personas al contagio. Esto representa la limpieza y desinfección concienzuda del agua potable, las torres de refrigeración, los sistemas de aspersión y lugares de recreo donde se puede producir la aspiración de la bacteria, así como las redes de distribución de agua.

No es necesario aislar a los pacientes, ya que la enfermedad no se transmite entre individuos.

¿Cual es su curso clínico y evolución?     

La mayoría de los pacientes que son tratados adecuadamente mejoran con rapidez, experimentando un notable cambio en su situación mental y anímica en los días inmediatos a la instauración del tratamiento, aunque puede persistir fiebre durante un periodo mas prolongado.

La curación de las lesiones pleuropulmonares puede requerir un periodo de semanas o meses.

El futuro del paciente depende del tiempo que tarde en recibir una adecuada atención médica y de su situación de salud anterior a la neumonía. En pacientes con depresión del sistema inmunológico, ya sea por sufrir una enfermedad como el SIDA o tumores malignos o bien por tratamientos contra el rechazo de órganos trasplantados u otra razón, la mortalidad puede ser elevada, pudiendo llegar al 80% de los casos. En pacientes que previamente se hallaban bien, la mortalidad oscila entre el 3 y el 30% de los casos.

Última actualización de la página: 28 de febrero de 2009

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