Lunes 18 de Noviembre de 2019

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SíNDROME DEL TUNEL CARPIANO

¿En que consiste el síndrome del tunel carpiano?     

El síndrome del túnel carpiano (en adelante, STC) consiste en un trastorno que que se debe al atrapamiento y compresión del nervio mediano en el interior de la muñeca. Este trastorno afecta al nervio mediano a su paso por la muñeca, donde se encuentra embutido entre los huesos y el ligamento transverso del carpo.

¿A quienes afecta?     

Se trata de una de las enfermedades de los nervios periféricos mas frecuentes. Se estimaba hace mas de diez año que en los Estados Unidos, cada año podrían requerir una intervención quirúrgica medio millón de personas por este trastorno. Algunos datos de países europeos indican que cada año requieren intervención por este motivo 43 a 74 personas de cada 100,000 habitantes.

Según algunas estimaciones, el número de casos nuevos de STC oscila entre el 0.125% y el 1% de la población, mientras que la extensión global del trastorno puede estimarse entre el 5% y el 16% del total de población.

La enfermedad suele incidir sobre personas situadas en la edad media de la vida, afectando dos veces mas a mujeres que a hombres. El STC suele diagnosticarse cuando el paciente ha alcanzado los cincuenta años o poco después.

El STC es una enfermedad relacionada con determinadas actividades laborales, que precisan el ejercicio combinado de fuerza y presión, así como el uso repetido de máquinas vibradoras. Algunos investigadores relacionan el STC con el uso repetitivo de las manos y muñecas.

¿Cuales son las causas?     

Si exceptuamos los casos relativamente raros de STC agudos originados en algunos traumatismos, infecciones, quemaduras, etc, esta enfermedad, en los casos habituales o crónicos es posible encontrar una causa sólo en la mitad de los casos.

El STC es muy común durante el embarazo, en especial durante el último trimestre de gestación. En la mayoría de las pacientes, los síntomas desaparecen despues del parto o algo mas tarde.

Causas no laborales del STC

Trastornos locales:

- Inflamatorias: por ejemplo tenosinovitis
- Traumáticas:.g. Fracturas, luxaciones de los huesos del carpo, etc
- Tumores: e.Gangliones, angiomas, quistes, etc
- Anomalías anatómicas: e.Por ejemplo, engrosamiento del ligamento transverso del carpo, deformidades de los huesos,etc

Otros trastornos

Causas frecuentes: Osteoartritis, artritis reumatoide, gota, diabetes, obesidad, alcoholismo, hipotiroidismo y menopausia.

Causas infrecuentes: Lupus eritematoso, esclerodermia, Dermatomiositis, insuficiencia renal, hemodiálisis, acromegalia, mieloma múltiple, sarcoidosis, leucemia y hemofilia.

Causas laborales

El STC es la forma mas común del llamado trastorno por traumatismo repetitivo. Existen algunos trabajos mas expuestos que otros, entre los que destacan: amoladores, cajeros, carniceros (empaquetadores de carne) y un largo etcetera. La repetición de los movimientos manuales es el factor de riesgo de mayor peso, incluso por encima de la intensidad del esfuerzo. Un factor adicional sería la amplitud y frecuencia de los movimientos de flexión y extensión de la muñeca.

Sin embargo, parece que los factores laborales de riesgo no lo son todo. En la mayoría de los casos, el STC es atribuible a cuestiones mas bien relacionadas con el paciente que con el trabajo que desempeña. Así, la aparicion de este trastorno parece relacionarse con hábitos no saludables. Un estudio muestra que las alteraciones electroficiológicas detectadas en pacientes con STC corresponden en mas del 80% de los casos a alteraciones del IMC, la edad y factores locales de la muñeca, mientras que solo en el 8 % de los casos estaba relacionada con el trabajo. En trabajadores con y sin STC, se observó una mayor prevalencia de tabaquismo, abuso de alcohol y consumo elevado de cafeína en los que sufrían la enfermedad respecto de los que estaban libres del trastorno.

El sexo tiene una mayor influencia sobre la presentación del STC que la exposición a trabajos de alto riesgo. Igualmente el índice de masa corporal es un factor mayor de peso que la naturaleza del trabajo.

¿Cómo se produce?     

Aunque se desconoce con exactitud como se produce el trastorno, la opinión mas extendida relaciona el síndrome con la compresión del nervio mediano dentro del túnel que atraviesa por el interior de la muñeca, bien sea por esfuerzos inhabituales, sobreutilización de la muñeca, movimientos repetitivos u otras razones.

Para otros investigadores, la razón principal estaría mas bien en la falta de riego y nutrientes al nervio, que produciría un deterioro de la función del mismo y daría lugar a síntomas tales como el hormigueo, el entumecimiento y el dolor agudo que aquejan los pacientes.

El efecto de la vibración sobre el nervio mediano también sería un factor mas de deterioro de las fibras que componen el nervio mediano y, por tanto, colaboraría en la producción de los síntomas.

¿Qué síntomas tiene?     

El síntoma mas común consiste en un dolor quemante, asociado a entumecimiento y hormigueo en la mano, desde la muñeca hasta los dedos. Los síntomas de dolor afectan principalmente al dedo pulgar, índice y medio y en parte al dedo anular. Raramente el dolor afecta al dedo meñique.

Los pacientes se despiertan con frecuencia de madrugada, moviendo las manos y colocándolas por debajo del nivel de la cama para aliviar el dolor.

Con menor frecuencia, los pacientes se quejan de sensacion de torpeza y debilidad en la mano que, con frecuencia, empeora por la actividad o las tareas laborales. A menudo, los pacientes presentan extensión del dolor hacia el antebrazo, el codo o incluso el brazo. En algunos pacientes el dolor en el hombro puede ser el primer sintoma del STC.

Existen distintas pruebas exploratorias que pueden ayudar al médico a reafirmarse en el diagnóstico, aunque por si solas no son suficientes para establecerlo conb seguridad. Todas estas pruebas son complementarias y su normalidad no excluye que el paciente pueda tener un STC. Lo contrario tambien es cierto: La anormalidad de las pruebas no permite por si sola hacer el diagnóstico de síndrome del tunel carpiano.

Entre estas pruebas, se encuentran, entre otras, el signo de Tinel, el diagrama de Katz, el signo de Phalen, el signo de la muñeca cuadrada, el test de provocación mediante presion y el signo del torniquete.

¿Cómo se diagnostica?     

El STC se diagnostica mediante la combinación de los signos y síntomas tipicos del trastorno con los resultados de la exploración eléctrica del nervio mediano (estudios de conducción).

El estudio eléctrico del nervio mide la velocidad de conducción del impulso nervioso a lo largo de su recorrido por la muñeca. Esta es la prueba principal para efectuar el diagnóstico. En caso de que el nervio esté alterado se observa un retardo de la velocidad de conducción nerviosa en el punto de compresión. Sin embargo, no existe siempre un paralelismo entre la intensidad de los síntomas y el grado de alteración de la velocidad de conducción o la probabilidad de recuperación del paciente despues del tratamiento.

El examen de la velocidad de conducción nerviosa también permite diferenciar el STC de otros procesos similares.

Otras pruebas, como la exploración mediante ultrasonografía y la resonancia magnética pueden ser de utilidad en el diagnóstico del STC en casos seleccionados, ya que un cierto número de pacientes (13-27 %) con sintomas evidentes de la enfermedad tienen estudios de velocidad de conducción normales.

¿Qué tratamiento tiene?     

Dentro de las posibilidades de tratamiento existen dos modalidades: El tratamiento no quirúrgico y la cirugía.

El tratamiento no quirúgico o conservador podría ser aplicable a los casos leves o moderadamente intensos del STC, en pacientes que no presenten atrofia muscular ni deterioro acentuado de la función del nervio mediano.

Las embarazadas en muy raros casos necesitan una intervención quirúgica, puesto que una vez han dado a luz pueden esperar una resolución espontánea de su dolencia o, cuando menos, una notable mejoría.

Las modalidades de tratamiento no quirurgico incluye el uso de muy variados recursos terapéuticos. Entre ellos, disponen de algún respaldo cientifico los corticoides, tanto por vía oral como en aplicación local, la inmovilización con férula de la muñeca, la ultrasonoterapia local, el yoga y la movilización de los huesos del carpo. No existen evidencias de mejoría tras la utilización de medicamentos antiinflamatorios, diuréticos, teclados ergonómicos y otras medidas.

Las infiltraciones de la muñeca con corticoides producen una mejoría significativa y duradera en el 60-70% de los pacientes.Algunas estadísticas registran una mejoría apreciable en mas del 90 % de los casos tres meses después del tratamiento, que persiste en el 80 % de los pacientes a los 16 meses de haberlos tratado.

La intervención quirúrgica:

Esta consiste en la división del ligamento transverso del carpo, reduciéndose de esta manera la presión sobre el nervio mediano, aumentando el espacio en el interior del tunel del carpo. La cirugía es apropiada para casi todos los pacientes, siendo ineludible en caso de atrofia muscular.

Existen dos tipos de intervención: La forma clásica abierta, con control directo de la zona operatoria y la liberación mediante endoscopia.

El primer tipo de intervención es el habitual, aunque en manos de cirujanos bien entrenados, la liberación endoscópica da también un excelente resultado.

Una complicación relativamente frecuente de la cirugía es el dolor o hipersensibilidad sobre la zona del pulgar adyacente a la muñeca o bien la hipersensibilidad a ambos lados de la misma.

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