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Sabado 23 de Agosto de 2014

Hipérico (Hypericum perforatum)

Introducción     

Hipperico o hierba de San Juan(<em>Hypericum perforatum</em>)

El hipérico ha sido empleado con fines medicinales durante mas de 5000 años[1], aunque fue descrita por primera vez en tiempos de Hipócrates, quien lo recomendó como agente antiinflamatorio[2]. De hecho, su nombre es de origen griego y probablemente tiene relación con el efecto de hacer desaparecer malos espíritus, estados de ánimo y alucinaciones visuales.

Escribe Dioscórides que la planta tiene virtudes diuréticas y provoca los menstruos. También le atribuye la propiedad de liberar de las fiebres cuartanas y combatir la ciática. Según este autor, las hojas aplicadas en emplasto servirían para curar las quemaduras.

La planta se ha usado como antidepresivo a partir del siglo XVI[2] y constituía el ingrediente principal del aceite de Aparicio, citado en "El Quijote"[3]. Desde antiguo, se solían colgar flores de hipérico sobre imágenes de tipo religioso, atribuyéndoles la propiedad de alejar los malos espíritus.

Descripción     

La planta es de tipo perenne, alcanzando 30-60 cm. de altura. El tallo es erguido, distribuyéndose sobre el las pequeñas hojas opuestas, que poseen numerosas zonas translúcidas puntiformes; de ahí su denominación Hypericum perforatum. Las flores son de color amarillo, con un punteado oscuro en los bordes de los cinco pétalos que las componen.

El hipérico es originario de Europa, desde donde se extendió por los cinco continentes. Es la planta mas común de entre las gutíferas y se puede encontrar con facilidad en Europa, Norte de África, gran parte de Asia, América y Australia. En la península Ibérica es fácil encontrarla en los bordes de los caminos o lindes de terrenos, matorrales y zonas boscosas no muy densas.

La hierba de San Juan florece desde mediada la primavera hasta el final de la estación cálida; de mayo a septiermbre en el hemisferio norte. Durante esta fase se recolectan las sumidades floridas y la parte mas alta del tallo.

Sinonimia     

Nombres comunes:

Amnica, asiki bellarr, bioztxu, cientoenrama, corazón de ciervo, corazoncillo, corión, espantadiablos, espai-bedarr, flor de Sant Joan, herba de San Xuan, herba foradada, hierba del agua, hierba de las heridas, hierba de las machacauras, hierba militar, hierba de la sangre, hierba de San Juan, hipericón, milazilo, ostoargal, perforada, perforata, perico, pericó, pericón, pericote, periquito, San Juan, sanjuanera, sanjuanes, san juanes, sanjuanines, té borde, trescalar, tresflorina, yerba de San Juan, yerbuca de San Juan.

Nombres científicos:

Hypericum perforatum, Hypericum officinale, Hypericum vulgare e Hypericum noëanum.

Composición     

En conjunto, el hipérico contiene derivados antraquinónicos (naftodiantronas), flavonoides (rutina, quercetina, quercitrina, isoquercitrina, hiperósido, astilbina, miquelianina, I3,II8-biapigenina), ácidos fenólicos ( ácido clorogénico, ácido 3-O-cumaroilquinico, ácido caféico), floroglucinoles(hiperforina, hiperfirina, adhiperforina y adhiperfirina), naftodiantrenonas (hipericina, seudohipericina, protohipericina y protoseudohipericina), taninos y aceite volátil[4][5][6][7][8][9][10][11][12][13][14].

La hierba de San Juan contiene grandes cantidades de compuestos fenólicos, de los que los flavonoides, las hipericinas e hiperforinas parecen contribuir al efecto antidepresivo de la planta[15]. La hipericinas han sido ampliamente estudiadas por su posible uso potencial como antidepresivo, antiviral y antitumoral[16]. Los polifenoles, especialmente los flavonoides, le confieren sus propiedades antioxidantes[17][18][19]. Además de estos compuestos, las distintas especies de hipérico contienen otras sustancias activas, incluyendo proantocianinas, xantonas, fenilpropanos, acilfloroglucinoles y naftodiantrenonas[20]. El hiperósido (quercetin-3-O-galactosido) es un flavonoide presente principalmente en el hipérico, aunque se ha detectado también en la planta Crataegus pinnatifida [21]. La quercetina, uno de los principales componentes del hipérico es un precursor del hiperósido[22].

Los flavonoides, la amentoflavona, hiperforina y pseudohipericina han mostrado efectos antiinflamatorios a concentraciones superiores a las encontradas en los extractos del hipérico. Las sustancias que tienen acción antiinflamatoria a concentraciones similares a las del extracto son la seudohipericina y la hiperforina[23].

La hiperforina, el principal compuesto lipofílico es, posiblemente, el principal agente responsable del efecto antidepresivo, además de tener efecto antibiótico[24][25][26][27]. Se trata de un derivado poliprenilado de acilfloroglucinol que activa el receptor pregnano X, por medio del cual produciría las interacciones con diversos medicamentos. Esta sustancia se acumularía en los frutos y pistilos, donde tendría un papel defensivo para la planta. Esta es una de las sustancias con mayor actividad biológica y da lugar a mas de 50 metabolitos[28][29]. La hipericina, una quinona policíclica poliaromática, con propiedades fotosensibilizantes tiene una estructura similar a algunos derivados porfirínicos y ha sido evaluada para la detección fotodinámica de varios tipos de cáncer[30]. Su contenido en las plantas se ha utilizado como medida para estandartizar los derivados de hipérico[31].

De las partes aéreas bajas y de las partes mas altas del rizoma, se han obtenido tres xantonas(1,6-dihidroxi-5-metoxi-4',5'-dihidro-4',4',5'-trimetillfurano-(2',3':3,4)-xantona; 4,6-dihidroxi-2,3-dimethoxyxanthone y cis-kielcorin)[32].

El análisis químico revela que los principales componentes del aceite volátil del hipérico son sesquiterpenos como betacariofileno(4.08-5.93%), gammamuuroleno(5.00-9.56%), betaselineno(5.08-19.63%), alfaselineno(4.12-10.42%), d-cadineno(3.02-4.94%), espatulenol(2.34-5.14%) y óxido de cariofileno(6.01-12.18%). Los monoterpenos están representados pequeñas cantidades de alfa y betapinenos, mirceno, linalool, óxido de linalool y alfa-terpineol[33][34].

El fraccionamiento del extracto crudo de casi 1 gramo de hipérico permite separar unos 7.8 mg de quercitrina, 12.6 mg de quercetina, 38.9 mg de una mezcla de hiperósido, isoquecitrina y miquelianina, 23.4 mg de epigalocatequina y 15.3 mg de avicularina [35]. Esa misma cantidad de extracto podría liberar 250 mg de hiperósido[36].

Aplicaciones tradicionales     

Tradicionalmente se ha considerado a la hierba de San Juan una planta vulneraria y calmante, aplicándose en excipiente graso, tanto en heridas como en quemaduras y ulceraciones. También se aplicaba una infusión oleosa en enfermedades broncopulmonares y de vías urinarias. Sin embargo, el campo de aplicación tradicional mas extendido ha sido la depresión leve o moderada y para mejorar el rendimiento intelectual, aunque también se vende como aditivo alimentario[37][38][39][40][41]. La Comisión E alemana autoriza el uso de hipérico para el tratamiento tópico de mialgias, quemaduras de primer grado y contusiones.

Está ampliamente extendido el uso de los extractos de la planta como agentes antiinflamatorios y curativos de heridas[31][42][43]. Esto es una práctica muy extendida en la medicina popular turca[44][45][46]. Este antiguo uso estaría en relación con las propiedades antibacterianas de la planta[4]. Otros usos tradicionales comunes incluyen su empleo como diurético, antibiótico, antiviral, anticanceroso y ansiolítico[47].

En las Islas Británicas no se solía diferenciar entre los distintos tipos de hipérico, por lo que los usos tradicionales llegaban a ser de lo mas variado, sin que se puedan atribuir todas las aplicaciones al Hipericum perforatum, El principal conjunto de usos tradicionales derivan de su efecto astringente y antihemorrágico local. Se empleaban los diferentes hipéricos en fracturas y esguinces. En algunas localidades se empleaba el hipérico para combatir la enuresis nocturna infantil o como remedio para la tos. Otros usos incluían las quemaduras, las verrugas, la alopecia o la disentería.

El hipérico, el taxón con el mayor valor cultural [48], se vende actualmente sin necesidad de prescripción médica en la mayor parte del mundo[49], siendo, como era de esperar, su motivo mas habitual de autoprescripción los estados depresivos persistentes[50]. De todas las formas de preparación, el extracto alcohólico desecado es la mas habitual de aplicación. Otras formas de comercialización incluyen las cápsulas, tintura, bolsas para infusión, grageas o comprimidos e incluso la planta seca.

Aunque la indicación formal mas extendida es la depresión, su uso va mas allá de este trastorno, abarcando en la práctica un amplio espectro de problemas no bien definidos, englobados bajo el término alteraciones psicovegetativas, que incluyen la ansiedad, las alteraciones del sueño, el trastorno afectivo estacional y la agitación nerviosa[51][52]. También se ha empleado en dolores abdominales, migrañas y neuralgias. Por vía tópica (externa), se ha usado como antiinflamatorio, antiséptico y cicatrizante.

Durante los últimos 20 años, el hipérico se ha convertido en una medicina convencional. En países con gran tradición botánica, como Alemania, el hipérico se prescribe hasta 4 veces mas que el popular antidepresivo Prozac[2]. Es posible que si en otros países los médicos estuvieran mas familiarizados con esta planta medicinal y sus posibles riesgos y un nivel de información similar al que tienen sobre los antidepresivos convencionales, aumentaría su recomendación a los pacientes[53]. Siguiendo con el ejemplo alemán, los médicos de este país recetan a niños y adolescentes mayor proporción de hipérico que de antidepresivos convencionales, justo al revés de lo que sucede en otros países occidentales[54].

Uno de los mayores problemas con los preparados de hipérico es la variabilidad de procesos de preparación para su comercialización, lo que hace que a su vez sea diferente el grado de eficacia comparativa de cada marca o extracto, que frecuentemente da como resultado productos subóptimos[55]. Un estudio ha demostrado que, de seis formulaciones presentes en el mercado estadounidense, todas tenían una cantidad inferior a lo indicado en el envase de hipericina(7.72-38.5%) y un bajo nivel de estabilidad, lo que hacía disminuir con el tiempo la potencia biológica del preparado[56].

Pese al riesgo potencial que implica la coadministración de hipérico con otros agentes farmacológicos, se ha encontrado un nivel insuficiente de información por parte de los vendedores, lo que representa un riesgo añadido para los potenciales consumidores[57].

Estudios clínicos     

El hipérico ha llamado la atención de las autoridades sanitarias europeas, de manera que han evaluado la eficacia y seguridad de uso de la planta y la han plasmado en un documento monográfico. De acuerdo con lo expuesto, existe una razonable evidencia de eficacia de dos tipos de extracto en la depresión leve y moderada. También puede demostrarse un grado suficiente de eficacia en la prevención de las recurrencias. Para otros tipos de extracto, el tratamiento a corto plazo en los estados depresivos se considera demostrado. Señala el informe también que el tratamiento con extractos de contenido bajo en hiperforina (menos de 1 mg) no es susceptible de provocar interacciones significativas con otros medicamentos. Sin embargo, se restringe el uso clínico de plantas medicinales a dos semanas, recogiéndose también el uso tópico de hipérico para inflamaciones locales[58].

Depresión

Una revisión sistemática sugiere que el hipérico es superior al placebo en las depresiones mayores, siendo comparable a los antidepresivos convencionales para esta indicación, con menores efectos adversos[59][60][61][62]. Otros estudios sobre la misma indicación muestran resultados opuestos[49][63][64]. La objeción a este análisis es la gran heterogeneidad existente en los ensayos comparativos con placebo[59]. Otros estudios similares en la depresión leve y moderada concluyen que las preparaciones con hipérico son superiores al placebo, no solo en eficacia, sino en efectos adversos, en abandonos del tratamiento y recurrencias de la depresión, incluso en adolescentes [2][65][66][67][68][69][70][71][72][73][74][75][76][77][78][79].

Cuando se trataron pacientes con extracto de hipérico, una fracción sustancial de los mismos respondió pronto al tratamiento. Esta respuesta favorable resultó predecir una evolución favorable sostenida[80].

El seguimiento postmarketing de 4337 pacientes que recibían altas dosis de hipérico en toma única diaria mejoró significativamente la calidad de vida de pacientes con síntomas depresivos[81]. Por el contrario, un ensayo doble ciego, comparativo frente a placebo y fluoxetina en pacientes con depresión leve o moderada, registró una menor eficacia por parte de la plante que el placebo o el medicamento[82], aunque otros estudios de corte similar llegó a conclusiones opuestas[83][84]. Otro estudio comparativo con citalopram y placebo (N=388) no mostró diferencias del hipérico respecto del fármaco y sí de ambos respecto del placebo en síndromes depresivos[85]. Conclusiones similares se obtuvieron en otro ensayo comparativo frente a sertralina y paroxetina[86][87].

Ansiedad

En su posible uso como ansiolítico no parece demostrada la eficacia del hipérico como monoterapia[88]. La planta sólo fue ligeramente efectiva en el tratamiento de la irritabilidad en pacientes con trastornos autistas[89]. Tampoco parece existir evidencias de la eficacia del hipérico en el tratamiento del tabaquismo, aunque algunas observaciones parecen contradecirlo[90][91][92].

Otra patología neuropsiquiátrica

Un estudio exploratorio en 3 pacientes (14-16 años) con déficit de atención e hiperactividad se registró una cierta mejoría, sin que ni los propios autores le concedan validez, dado lo escaso de la muestra[93]. Otro ensayo de 8 semanas de duración no mostró mejoría inmediata en pacientes con déficit de atención e hiperactividad[94].

Menopausia

Un estudio comparativo frente a placebo con mujeres de una edad media de 50.4 años registra buenos resultados del hipérico en el tratamiento de los sofocos de la menopausia a las 4-8 semanas del mismo[95]. En otro grupo de pacientes de 40 a 65 años, el hipérico apenas produjo mejoría sobre los sofocos al cabo de 12 semanas de tratamiento, aunque la diferencia con el placebo fue mas acusada a los tres meses de haber iniciado la terapia[96]. Otros estudios apuntan también resultados similares[97]. La combinación de la hierba de San Juan con el cohosh negro también mostró superioridad respecto al placebo en el alivio de los síntomas climatéricos[98].

En un ensayo clínico comparativo con placebo en pacientes con rasgos atípicos de depresión, como hipersomnia o hiperfagia se registraron resultados favorables[99]. Otro estudio de diseño similar, con una muestra reducida de pacientes (n=36), mostro superioridad en mejorar los síntomas del síndrome premenstrual[100].

Enfermedades externas

Algunos estudios apuntan la posibilidad de que el hipérico resulte eficaz en el tratamiento de la dermatitis atópica[101][102]. Otro estudio de un corto número de efectivo muestra resultados alentadores en el tratamiento con hipérico del síndrome de intestino irritable[103].

Un ensayo clínico en la curación de la herida operatoria tras la cesárea muestra que la aplicación tópica del hipérico es segura y eficaz, minimizando la formación de escaras, mitigando el dolor y el picor locales[104].

Un estudio llevado a cabo con hipericina, el fotosensibilizador natural mas potente de los conocidos, mediante tratamiento fotodinámico en queratosis actínica, carcinoma de piel (basalioma) y enfermedad de Bowen registró sólo mejorías parciales, lo que resulta alentador para mejorar el método de aplicación, las dosis o la forma de aplicación[105]. Otras observaciones concluyen que la hierba de San Juan posee el efecto de bajar el dintel de eritema frente a la irradiación por rayos UVA1, lo que deberá tenerse en cuenta antes de iniciar la fototerapia con esta planta[106].

Otras enfermedades

En el tratamiento del síndrome de intestino irritable, el hipérico resultó ser menos eficaz que el placebo[107]. En el síndrome de la boca ardiente la hierba de San Juan tampoco demostró reducirla sintomatología[108].

Aunque el dato en si carece de validez, existe una asociación inversa significativa entre el consumo de hipérico y el cáncer colorrectal. Tanto mayor es el consume cuanto menor es el riesgo(RR 0.35;IC 95%:0.15-0.85)[109].

En pacientes con hipercolesterolemia tratados con simvastatina, se ha registrado un aumento del colesterol LDL (el llamado colesterol malo), por lo que no resulta aconsejable administrar el hipérico a pacientes tratados con la simvastatina[110].

Seguridad de uso

La seguridad de uso a largo plazo parece estar también demostrada[111]. No obstante, algunas opiniones críticas indican que el número de estudios de buena calidad metodológica disponibles sobre el tema es limitado y que la evidencia científica al respecto es inconsistente[112]. Otros investigadores señalan que pese al indudable efecto antidepresivo del hipérico, la planta tiene el riesgo de inducir crisis maníacas, que, por el momento no ha sido adecuadamente evaluado[113].

Pese al creciente cuerpo de evidencia en torno a la seguridad y eficacia de la hierba de San Juan, son necesarios mas estudios para recomendar la planta como tratamiento coadyuvante de los psicotropos habituales. Se dispone de insuficiente evidencia con respecto a la seguridad de uso en el embarazo y lactancia, por lo que se recomienda extremar las precauciones en mujeres en estas circunstancias[114]. Los datos disponibles no reflejan una mayor incidencia de malformaciones entre las personas expuestas intraútero y la población general[115].

Reacciones adversas     

Un estudio de farmacovigilancia postcomercialización con unos 34.804 pacientes registrados detectó una modesta proporción de efectos adversos (0-6 %). Esta proporción sería bastante inferior a los efectos adversos producidos por los antidepresivos convencionales[116]. Los efectos adversos mas comunes con el uso de esta planta comprenden estreñimiento, dolor de cabeza, náuseas, confusión, mareos, fatiga y boca seca[52].

Una revisión sistemática sobre la seguridad y tolerabilidad del hipérico analiza los datos de 35 ensayos clínicos aleatorios comparativos frente a placebo o antidepresivos convencionales. En conjunto, los casos de abandono de los ensayos y de efectos adversos fue similar al placebo y algo inferior a los antidepresivos sintéticos. Sólo se registraron interacciones significativas con la ciclosporina[117]. En un ensayo clínico, el único efecto adverso relevante fue la ansiedad[118]. En otros casos, no se registraron efectos secundarios[119].

La hipericina, un componente de la planta, absorbe los rayos ultravioletas y la luz visible y puede resultar fototóxica para la piel. Por esta razón, la hipericina es potencialmente fototóxica para el ojo humano y puede propiciar la formación prematura de cataratas. Es recomendable, por tanto proteger la visión de la luz intensa mientras se está tomando hipérico[120].

La administración conjunta de hipérico y antidepresivos sintéticos puede dar lugar, en circunstancias desfavorables, a un grave proceso denominado síndrome serotoninergico[121]. Cuando el hipérico se toma conjuntamente con simpaticomiméticos, antidepresivos o triptanes puede producirse un síndrome serotonínico[52].

Se sospecha que la hipericina, uno de los principales componentes del hipérico puede asociarse con la formación de cataratas. Un estudio basado en una encuesta nacional de salud en EEUU muestra que el riesgo de sufrir cataratas es mas probable en personas que consumen hipérico (OR 1.59; 95% CI 1.02-2.46)[122].

Pese a los riesgos inherentes al consumo de esta planta, la gran mayoría de productos comerciales conteniendo hipérico no ofrecen información sobre aspectos relevantes de la seguridad de uso del producto, según un estudio de campo[123]. Esto podría ser un factor importante en la seguridad de aplicación de esta planta medicinal.

Embarazo y lactancia

La evidencia científica disponible con relación al uso de hipérico durante el embarazo y la gestación es escasa y se apoya por lo general en datos experimentales. Debe actuarse con suma precaución hasta que se disponga de un número suficiente de observaciones clínicas de calidad[124]. Datos experimentales sugieren que la administración de hipérico durante el embarazo junto con medicamentos sustratos de transporte mediante proteínas puede ser particularmente peligroso[125].

Un estudio en el que se incluyeron treinta y seis muestras de leche de cinco madres lactantes, que recibían 900 mg/día de hipérico, además de muestras de sangre de las cinco mujeres y de dos de los bebés evidenció que la hiperforina se eliminaba por la leche en bajas concentraciones, siendo la exposición de los lactantes similar a la que tendrían si las madres recibieran antidepresivos convencionales[126].

Casos referidos

Se ha descrito un caso de manía (en el sentido psiquiátrico del término) en una paciente consumidora habitual de cocaína y alcohol a la que se prescribieron corticoides mientras tomaba simultáneamente hipérico[127].

Se ha publicado un caso de ideación suicida en una mujer de 51 años que se autoadministraba hierba de San Juan durante los nueve meses anteriores ser visitada en el Servicio de Urgencias. La paciente presentaba también fatiga. La interrupción del tratamiento hizo desaparecer el pensamiento suicida. La paciente había sufrido con anterioridad un episodio similar, que también desapareció al abandonar el consumo de hipérico[128].

Una mujer de 22 años fue admitida en el hospital por presentar un grave cuadro de fiebre, ulceraciones de la mucosa de la boca y agranulocitosis por necrosis de la médula ósea originada por un efecto tóxico del hipérico sobre la misma[129].

Una mujer de 48 años, sin antecedentes clínicos de interés, presentó un cuadro de hepatitis aguda de tipo tóxico tras 10 semanas de toma simultánea de kava-kava e hipérico. La suspensión del tratamiento y la administración de azatioprina, cortisona y ácido ursodeoxicólico normalizó los parámetros analíticos de la paciente. Este caso posiblemente se debe a la potenciación de la toxicidad de las kavapironas por el hipérico[130].

Se ha publicado un caso de epistaxis unilateral severa que requirió una intervención para cortar la hemorragia producida por la inserción nasal de hipérico, que dio lugar a una interacción local[131].

La literatura científica recoge el caso de una paciente en tratamiento con tibolona durante dos años que desarrollo una inflamación del hígado tras diez semanas de tratamiento con hipérico, que los médicos que atendían a la paciente atribuyeron a una interacción entre la tibolona y la hierba de San Juan[132].

Interacciones     

El riesgo mas importante asociado al uso de hipérico son las interacciones medicamentosas[51]. El grado de interacción sobre el CYP3A4 depende principalmente del contenido en hiperforina pero no de su contenido en flavonoides e hipericina. Además, la hierba de San Juan induce los isoenzimas CYP2D2 y CYP3A2 e inhibe significativamente el CYP2C6[28][133][134][135][136][137][138][139][140].

El hipérico induce un aumento de la actividad del CYP3A4 del 140 % y del 28 % del CYP2E1, al que son especialmente sensibles los pacientes de mayor edad y los niños[141]. Los componentes de la planta inducen in vivo los isoenzimas citados, además del 2C9 y 2C19, aunque in vitro mas bien parecen inhibirlos. Un estudio experimental con voriconazol produjo a corto plazo un incremento no significativo del medicamento, mientras que a largo plazo produjo una reducción prolongada de la exposición al fármaco[142].

El hipérico y, especialmente, su componentes hiperforina, son inductivos para la glicoproteína P, lo que puede producir un descenso de la concentración plasmática de los sustratos metabolizados por la glicoproteína P[143][144].

Tanto para el CYP3A4 como para la glicoproteína P el mecanismo de inducción se basa en la activación del receptor pregnan-X[145].

Según datos experimentales, el extracto de hipérico y algunos de los componentes del mismo (quercetina e hiperforina) modularían el transporte de algunos fármacos en el intestino por medio de la glicoproteína P, siendo poco probable que la interacción se produjera en la barrera hematoencefálica, con excepción de la quercetina[146].

Se ha demostrado un incremento del colesterol total y LDL en pacientes que tomaban simultáneamente hipérico y atorvastatina, debido a la interacción entre la planta y el hipolipemiante. Si el paciente precisa tomar ambos productos a la vez, es conveniente considerar un posible aumento de la dosis de atorvastatina[147].

No se han demostrado interacciones con alprazolam, cafeína, tolbutamida y digoxina con extractos de bajo contenido en hiperforina[148]. En el caso de la procainamida, datos experimentales sugieren que el hipérico aumenta de forma aguda la biodisponibilidad del medicamento, pero no tiene efectos sobre su metabolismo[149]. No parece haber un efecto significativo sobre la farmacocinética de una dosis única de prednisona o prednisolona[150].

El tratamiento concurrente con hipérico disminuye la concentración plasmática de las sustancias enumeradas mas adelante. El hipérico disminuye la concentración de alprazolam, antiretrovirales(indinavir, lamivudina, nevirapina), antiepilépticos, dextrometorfano, simvastatina, ciclosporina, midazolam, tacrolimus, amitriptilina, imatinib, digoxina, eritromicina, voriconazol, verapamilo, talinolol, buspirona, fenitoina, metadona, sertralina, tolbutamida, omeprazol, teofilina, atorvastatina, pravastatina, nifedipino, finasterida, warfarina, ibuprofeno, fexofenadina, oxicodona, gliclazida, irinotecan, fenprocumon, teofilina, clorzoxazona, debrisoquina, quazepam, simvastatina, ivabradina, zolpidem y anticonceptivos orales [38][52][121][133][151][152][153][154][155][156][157][158][159][160][161][162][163][164][165][166]. El caso del bupropion resulta algo inesperado, ya que en parte es sustrato del CYP2B6[167].

El grado de interacción es paralelo con el contenido en hiperforina. Aquellos preparados de hipérico con un contenido inferior al 1 % de hiperforina no es de esperar produzcan interacciones significativas[5][65][151].

La disminución de la concentración de los diversos fármacos puede ser de tal magnitud que provoque el rechazo de un órgano trasplantado (ciclosporina), provoque embarazos no planeados (anticonceptivos). A las dosis recomendadas, aquellos derivados del hipérico de bajo contenido en hiperforina no interactúan con los anticonceptivos[138].

Se han identificado también interacciones farmacodinámicas con los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina[112].

Se han publicado casos referidos o series de interacciones del hipérico con otras sustancias, como vasopresores adrenérgicos, anestésicos, bupropion, eletriptán, loperamida, nefazodona, tibolona y venlafaxina[162].

Como se ha indicado, el tratamiento con hipérico produce un aumento del metabolismo y un descenso de la concentración de los anticonceptivos orales del 13-15 %. Las mujeres que siguen tratamiento con anticonceptivos e hipérico, deben tener en cuenta que la planta puede reducir la efectividad del anticonceptivo y dar lugar a embarazos no deseados[168].

Cuando el docetaxel se administra conjuntamente con hipérico, la concentración del medicamento puede descender a niveles subterapéuticos, por inducción enzimática[169].

Cuando se suspende el tratamiento con hipérico, las posibles interacciones medicamentosas desaparecen en el plazo de una semana[170].

Estudios experimentales     

Efecto antiinflamatorio

Un estudio experimental ha demostrado que algunos de los componentes del hipérico, como el hiperósido y la hiperforina ejercen una acción antiinflamatoria a través de mediadores como el TNF, la interleukina 6 y el óxido nítrico en el peritoneo de animales de laboratorio[18][21][171][172][173][174][175]. Otros autores han señalado, además de la acción antiinflamatoria, un efecto gastroprotector por parte del extracto oleoso, que estos investigadores relacionan con el contenido en quercetina y biapigenina[176]. Varios de los componentes del extracto tendrían efecto antiinflamatorio local. Según algunas observaciones experimentales, los extractos de hipérico tendrían una potencia similar a la indometacina[177].

Otros datos en modelos animales muestran un efecto angigénico, directamente o no relacionado con distintos componentes del hipérico, como la hiperforina, con propiedades inhibidoras de la inflamación y de la formación de vasos sanguíneos en el interior de tumores[24][178]. La acción antiinflamatoria se extendería incluso al intestino[179].

Efectos neuropsiquiátricos

El hipérico revertiría los estados de ansiedad y depresión causados por el tratamiento en animales experimentales con corticoides, a través de la reducción de la proliferación celular en el cerebro(hipocampo)[37]. La planta reduciría los niveles de 5-HT y la actividad de la MAO, lo que reduciría los niveles de estres y tendría efecto antidepresivo. Al menos en parte, este efecto podría deberse al contenido en flavonoides[180][181].Según algunos investigadores, el hipérico no sólo prevendría el deterioro de la memoria en el animal experimental, sino que mejoraría significativamente la memoria de reconocimiento[182].

La combinación con Passiflora aumentaría significativamente el efecto antidepresivo del hipérico en animales de experimentación, lo que no ha podido ser demostrado en humanos[183].

El hiperósido ha mostrado efectos antidepresivos en roedores[184].

Un estudio comparativo de cinco días de duración en animales ha puesto de relieve que el hipérico mitiga el comportamiento de los animales provocado por el estrés[185].

La administración crónica de la planta parece mejorar el proceso de información y memoria espacial en ratas viejas[186].

Los efectos del hipérico sobre el cerebro parecen extenderse a mecanismos moleculares finos en animales de laboratorio[187]. El hipérico reduciría el dolor neuropático en roedores sometidos a dosis bajas de la planta, potenciando el efecto de los opiáceos. Este efecto podría deberse a la hipericina e hiperforina[188][189][190][191]. Este último componente no sólo sería responsable del efecto antidepresivo, sino que tendría efectos sobre la capacidad cognitiva y de memoria de los animales de experimentación, protegiendo frente a modelos de demencia animal[1]. El hipérico mejora el rendimiento cognitivo en modelos experimentales[40][193][194]. Esta sustancia influiría también sobre la respuesta inmunológica implicada en los trastornos neurológicos[39] y bloquearía la respuesta a la cafeína[195].

El efecto antidepresivo se produciría por tres mecanismos que afectan a la recaptación por parte de la neurona de los mediadores químicos[196]. Algunas observaciones sugieren que, al menos en parte, el efecto antidepresivo tendría relación con la inhibición de la degradación del triptófano[197]. Se cree que como quiera que sea, el efecto antidepresivo se produce por un mecanismo diferente al de los antidepresivos IRS convencionales[198]. La rutina y la isoquercetina tendrían un efecto antidepresivo similar a los tricíclicos[199].

El hipérico administrado crónicamente modificaría en los animales de experimentación las manifestaciones del síndrome de abstinencia o estrés, reduciendo el refuerzo positivo de la ingestión de sustancias como el alcohol [200][201][202][203][204][205][206][207].

El hipérico tendría efectos antiparkinsoniano en animales de experimentación[208]. La asociación con bromocriptina potenciaría este efecto[209]. Los efectos de traumatismos sobre la médula espinal se reducirían en los animales tratados con hipérico[210]. En modelos experimentales, el hipérico ha mostrado efectos anticonvulsivantes[207].

Efecto antitumoral

El hipérico tiene un potencial efecto antitumoral. Diversos experimentos han evidenciado su efecto frente a distintas estirpes celulares cancerosas[211][212][213][214].

La hiperforina por su parte reduciría el potencial invasor y de formación de metástasis, inhibiendo fenómenos esenciales de los quimiomediadores[215], pero no tendría un efecto directo citotóxico[216], aunque si inhibiría la formación de nuevos vasos sanguíneos en el tumor, esencial para su crecimiento[217][218]. La hipericina por su parte tendría también un efecto antitumoral[219].

Efecto antibacteriano-antiviral

El hipérico tiene un efecto antibacteriano, especialmente sobre bacterias gram positivas. Posee igualmente un efecto antifúngico[220].

La isoquercetina, un polifenol presente en la hierba de San Juan, inhibe la multiplicación del virus de la gripe A y B[221]. El extracto de hipérico tendría una notable actividad antibacteriana[50][103], antivírica, especialmente frente al HIV[222][223] e incluso frente a hongos patógenos[224]. Algunos estudios señalan a la hiperforina e hipericina como responsables del efecto antibacteriano[225].

Otros efectos

Se han descrito efectos vasopresores sobre la circulación menor[226], hipolipemiantes, antiarterioscleróticos y antioxidantes[11][227][228][229], así como inhibidor de la contractilidad del conducto deferente[230]. En este último efecto, algunos investigadores quieren ver el posible papel del hipérico en el retardo de la eyaculación que se ha observado en algunos pacientes que recibían hierba de San Juan.

Otras propiedades detectadas en la experimentación animal incluyen el efecto broncodilatador, frente al estrés oxidativo, antiespasmódico y modulador cardiovascular, actuando como relajante del músculo liso[29][231][232][233].

La hipericina y el hipérico inhiben significativamente la formación de nuevos vasos sanguíneos en la retina de animales de laboratorio, lo que podría tener aplicaciones futuras en enfermedades que cursan con proliferación vascular de la retina, como las enfermedades isquémicas[234].

La experimentación animal ha proporcionado una base argumental para la posible utilización del hipérico en el tratamiento de la eyaculación precoz[235].

Tanto el extracto de hipérico como la hiperforina tendrían un efecto protector de las células beta del páncreas, que podría tener una aplicación potencial en la prevención o limitación de la diabetes[236]. Un estudio concluye que el pretratamiento con la hierba de San Juan disminuye la toxicidad del cisplatino[237], del paclitaxerl, la daunorubicina[238] y del paraquat[239]. También reduciría la mortalidad por ceruleína y la incidencia de pancreatitis en el ratón de laboratorio[240].

Otro posible uso alternativo sería la depresión en ancianos asociada a procesos degenerativos cerebrales, a tenor de los resultados en modelos animales[241]. El efecto antioxidante de los flavonoides tendría un efecto protector celular[242].

El tratamiento previo con hipérico reduce la diarrea y otras alteraciones en animales de experimentación provocadas por el agente antitumoral irinotecán[243][244].

El tratamiento a ratas de laboratorio de al menos dos semanas inhibe la producción de prolactina[245].

Efecto cicatrizante/curativo de heridas y úlceras

La acción curativa de heridas ha sido estudiada de forma experimental en comparación con el extracto de Centella asiática[246][247] y en otros modelos experimentales con buenos resultados. Según diversos autores, las sustancias responsables serían los flavonoides [hiperósido, isoquercitrina, rutina, epicatequina] y las naftoquinonas (hipericinas)[46].

Dosis moderadas de hipérico producen la curación de úlceras experimentales en ratas[248].

Efecto fotosensibilizante

La hipericina es un agente fotosensibilizador, capaz de inducir la muerte de las células bajo distintas condiciones de exposición a la luz[249][250]. Esta sustancia, de baja toxicidad, tiene un potente efecto, tanto aplicada localmente como por vía general, que podría ser utilizado en el tratamiento de distintos tipos de tumores, particularmente los de la piel[251][252][253]. El inconveniente de que la hipericina absorba la radiación luminosa radica en el riesgo potencial para la retina y la posible aparición prematura de degeneración macular[254]. En conjunto, el riesgo genotóxico del hipérico es bajo, aunque en animales que pastan hierbas, la hipericina puede producir fotodermatitis severa[255].

Algunas observaciones sugieren que la administración de extracto de hipérico conteniendo compuestos fotoactivados de hipericina tendría menor toxicidad que la hipericina pura[256].

Conclusiones y recomendaciones     

En lo positivo, el hipérico es una planta de indudable interés terapéutico, con un bajo nivel de efectos secundarios. En lo negativo, los posibles efectos derivados de las interacciones con otros fármacos y la eventual fotosensibilización.

Dada la complejidad de su aplicación y las interferencias con una amplia lista de fármacos, MEDIZZINE recomienda no tomar esta planta sin el asesoramiento y consejo expreso de su médico.

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Fecha de actualización de la página: 7 de abril de 2011.

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