Martes 16 de Julio de 2019

Ginkgo Biloba

Introducción     

Ginkgo Biloba

El ginkgo biloba se encuadra dentro de la división Ginkgophyta, en el único orden botánico de que dispone, Ginkgoales, compuesto a su vez por una sola familia, las ginkgoáceas, que incluye dos géneros ya extinguidos y una especie, los ginkgoales, cuyo único representante es el Ginkgo biloba.

Esta planta no fue dada a conocer en el mundo occidental hasta el siglo XVII, ya que se propagó por la parte mas oriental de Asia, particularmente China y Japón. En la actualidad su cultivo se extiende por los cinco continentes.

Descripción     

El Ginkgo biloba o árbol de culantrillo es peculiar, que adopta la forma de una pagoda, debido a la disposición de las ramas principales. Los ejemplares pueden alcanzar los 30-35 metros de altura.

Las hojas de Ginkgo biloba son de tipo caduco, redondeadas, en forma de abanicos, con una hendidura central en el borde convexo, asociado a un suave festoneado. Miden entre 5 y 15 cm. Existe diferenciación de sexos.

Es una especie extraordinariamente longeva, habiéndose identificado ejemplares con más de 2.500 años. Se considera que los ginkgoales llevan existiendo sobre la tierra mas de 200 millones de años. Se cree que su inusual resistencia a las plagas se debe a su longevidad[1].

El extracto de las hojas de Ginkgo Biloba ha llegado a ser una de las mas populares plantas medicinales por la creencia en su potencial beneficio para aliviar los síntomas asociados con enfermedades vasculares periféricas, asma, demencia y acúfenos (zumbido de oídos)[2].

Composición     

Las triterpenolactonas son los principales componentes bioactivos y son usados para la preparación de remedios para diversas enfermedades. Los glicósidos flavonoides son un importante grupo de compuestos que se encuentran en las hojas del ginkgo, siendo utilizados en alimentación y productos medicinales[3].

El contenido total en terpenolactonas y glucósidos flavonoides en las hojas de árboles jóvenes es mayor que el de los árboles mas antiguos, como también lo es en los ejemplares masculinos respecto de los femeninos. Diversos factores geográficos parecen tener también una significativa influencia sobre el contenido en estas sustancias[2].

Respecto de la aplicación medicinal de esta planta, lo mas interesante es el extracto de hoja seca, que contiene un 24% de flavonoides, especialmente quercetina, kaempferol e isoramnetina, además de 3% de ginkgólidos A, B y C y 2.8% de bilobalida. Los ácidos ginkgolícos se encuentran en cantidades muy pequeñas, 5 ppm. Se han aislado de las hojas bilobetina, ginkgetina, isoginketina y sciadopitisina[4]. También se han identificado citokinas como zeatina, ribosilzeatina y sus derivados dihidro[5] y mezclas de poliprenoes de cadena larga[6].

Propiedades y usos tradicionales     

Desde hace siglos, o quizás milenios, se ha utilizado por sus acciones terapéuticas, especialmente por la medicina tradicional china, para el tratamiento de trastornos como el asma, vértigos, fatiga, problemas circulatorios y acúfenos[7]. En la actualidad, el derivado mas utilizado es el extracto de hoja del árbol.

Según la tradición popular, el Ginkgo Biloba actuaría como un antiespasmódico de los bronquios y como estimulante circulatorio y dilatador de los vasos sanguíneos, lo que mejoraría la circulación en general y el funcionamiento de los distintos órganos.

El extracto estandartizado seco se emplea tradcionalmente para el tratamiento sintomático de pacientes con enfermedades orgánicas cerebrales y bajo rendimiento intelectual (demencia) y también en los déficit de memoria, trastornos de la concentración, trastornos emocionales asociados a la depresión, mareos, zumbido de oído y dolor de cabeza (Comisión E alemana, OMS, ESCOP). Otros usos incluyen la demencia multiinfarto, la claudicación intermitente y la esquizofrenia[8].

Otros usos del extracto seco son el aumento del rendimiento mental de personas de edad avanzada y pacientes con insuficiencia cerebral. Los flavonoides tendrían la propiedad de aumentar la circulación, tanto a nivel cerebral como en el resto del cuerpo, mejorando supuestamente la irrigación de los tejidos. La British Herbal Pharmacopoeia lo recomienda como agente antiagregante de plaquetas y estimulante circulatorio.

En Noruega, los derivados del extracto de hoja han sido autorizados por la Agencia Oficial de Medicamentos en las siguientes indicaciones: 1. Uso tradicional para mejorar la circulación sanguínea, como enfriamiento excesivo de manos y pies. 2. Deterioro cognitivo y demencia, accidentes vasculares cerebrales. 3. Claudicación intermitente. 4. Acúfenos. 5. Degeneración macular relacionada con la edad[9].

Los flavonoides del Ginkgo Biloba actuarían como antigregantes plaquetarios, reduciendo el riesgo de agrupación de las mismas y reduciendo el riesgo de formación de coágulos y de aparición de trombosis en el interior de los vasos sanguíneos, especialmente en el cerebro y corazón, evitando así accidentes cerebrovasculares e infartos de miocardio.

Otra propiedad atribuida a la planta sería la antioxidante, tendiendo a reducir o enlentecer el proceso de envejecimiento, dada la capacidad de neutralizar los radicales libres.

El extracto de hoja de Ginkgo biloba es el producto de fitoterapia más popular y vendido en Europa, donde se usa para tratar los síntomas de la enfermedad de Alzheimer durante las fases iniciales, la demencia de origen vascular, la claudicación intermitente y los acúfenos de origen vascular.

Un extracto de hoja seca, el EGb 761, es el derivado mas utilizado en el centenar y medio de ensayos llevados a cabo con esta planta medicinal y, con toda probabilidad es el producto comercial de uso mas extendido[8].

Se cree que el mecanismo de acción del Ginkgo biloba se deriva de su función como agente neuroprotector, antioxidante, estabilizador de membranas celulares e inhibidor del factor de activación de las plaquetas por medio del ginkgolido B.

Otros posibles efectos incluyen la relajación del endotelio mediante la inhibición del GMP cíclico, fosfodiesterasa, pérdida de receptores muscarínicos relacionada con la edad, inhibición de la deposición de beta-amiloide y otros mecanismos.

Estudios clínicos     

Se dispone de numerosos estudios que evalúan la eficacia clínica del extracto de GB, la mayoría de los cuales versan sobre su aplicación en la enfermedad de Alzheimer y deterioro cerebral y sensorial de origen vascular, tanto como tratamiento como agente para la prevención del deterioro cognitivo. La mayoría de los ensayos se han efectuado con un extracto estandartizado conteniendo un 24% de glucósidos flavonoides y un 6% de glucósidos terpenoides (ginkgolidos y bilobalidos).

Al parecer, el extracto de GB muestra propiedades frente a la hipoxia (falta de oxígeno) e isquemia (falta de riego tisular). A la vez disminuye la viscosidad de la sangre, disminuye la agregación de las plaquetas y de los glóbulos rojos, a los que protegería de la hemólisis (ruptura). El extracto también disminuiría la permeabilidad de los capilares y protegería las membranas celulares. Dicha sustancia incrementaría el flujo cerebral en el 70% de los pacientes evaluados, con un aumento medio de aquel en torno al 20%.

Datos procedentes de numerosos estudios realizados con GB sobre enfermedades cerebrovasculares y demencia sugieren que la planta podría mejorar la sintomatología de la demencia.

Un estudio clínico controlado de escasos efectivos indica un posible efecto de los glucósidos flavonoides del GB sobre la hipoxia (falta de oxígeno) en voluntaros sanos [10].

Una revisión sistemática de buena calidad metodológica incluyendo 16 ensayos clínicos controlados llega a la conclusión de que el extracto de la planta disminuye la tasa de eliminación urinaria de albúmina, mejora los valores de glucemia en ayunas, la creatinina y urea séricas[11]. Sin embargo, según los autores del trabajo, la calidad metodológica de los ensayos es baja y los datos presentados son heterogéneos, por lo que consideran que la eficacia y seguridad conjunta de los ensayos es inconsistente.

Un estudio de cohortes de 20 años de duración y base poblacional, sobre pacientes incluidos en el estudio PAQUID llega a la conclusión de que el deterioro cognitivo en pacientes de edad avanzada sin demencia es menor en las personas que recibían el extracto de GB que en los que no lo consumían, lo que no sucedía en otros pacientes que recibían medicamentos como piracetam[12].

Un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado frente a placebo, no encuentra evidencias de que el GB a dosis de 60 mg dos veces al día pueda ayudar a prevenir el deterioro cognitivo producido por la quimioterapia[13].

El uso a largo plazo de GB no reduce el riesgo de progresión de la Enfermedad de Alzheimer en comparación con el placebo[14], ni mejora la función cognitiva en pacientes con esclerosis múltiple[15]. Tampoco se han demostrado efectos estimuladores de la capacidad cognitiva en personas sanas[16].

Un ensayo en 80 pacientes con enfermedad cerebrovascular, cuya rama experimental recibió 19 mg diarios de GB además del tratamiento correspondiente de medicina occidental, pareció mejorar los resultados del tratamiento a los 3 meses de haberlo iniciado[17].

Un ensayo de fase II en pacientes sometidos a irradiación por tumores cerebrales muestra cierta mejoría global y, particularmente, en la calidad de vida cerebral. No obstante, las conclusiones carecen de validez dado el elevado abandono del estudio en los pacientes tratados con GB[18].

1. Enfermedad cerebrovascular, demencia de Alzheimer y mejora de la memoria:

Un estudio analizando las variaciones del flujo sanguíneo cerebral inducido por distintas plantas en 410 pacientes, encuentra una mejoría del mismo con el uso de GB[19].

Una revisión sistemática de 8 ensayos controlados concluye que el GB tiene un efecto modesto sobre la mejoría sintomática de la demencia y la insuficiencia cerebral, equiparable a la del ergoloide[20].

Un estudio acerca del efecto de la planta sobre la función cognitiva, que recogía datos de 50 estudios sobre la enfermedad de Alzheimer,´llega a la conclusión de que el GB posee un efecto de conjunto similar al del donepezilo[21]. Otra revisión, que integra 18 estudios de un mínimo de 6 meses de duración, parece demostrar que los extractos de GB y los inhibidores de colinesterasa de segunda generación tienen una efectividad parecida en el tratamiento de la demencia de Alzheimer leve o moderada. Asimismo, una revisión sistemática de nueve estudios, muestra un efecto mayor que el placebo, aunque los autores se abstienen de recomendar su uso hasta que se verifiquen nuevos y mejores estudios.

Un metaanálisis de la colaboración Cochrane incluyendo 33 ensayos clínicos, concluye que el GB es seguro y muestra evidencia de mejoría de la función cognitiva. Sin embargo, los tres ensayos mas recientes muestran resultados inconsistentes. Uno de los estudios analizados en la revisión de la Cochrane era un ensayo holandés que incluía 214 pacientes tratados durante 24 semanas con 160 o 240 mg/día, además del placebo. Este trabajo no mostró mejoría en el deterioro de memoria relacionado con la edad o demencia leve a moderada.

La memoria, evaluada según el método de Sternberg mejoró significativamente despues de un tratamiento con 600 mg de GB en un pequeño grupo de pacientes [22].

Un ensayo clínico controlado sobre los efectos del Ginkgo en personas sanas, sin deterioro mental, no encontró mejoría alguna después de seis semanas de tratamiento sobre distintos parámetros neuropsicológicos. Sin embargo, un estudio de metodología similar, aunque a dosis mayores mostró un efecto beneficioso sobre la capacidad cognitiva en personas sanas.

Se llevó a cabo un estudio multicéntrico, aleatorio, doble ciego, comparativo frente a placebo de 24 semanas de duración, incluyendo 410 pacientes tratados con una dosis diaria de 240 mg del extracto estandartizado de GB (EGb 761) en pacientes con demencia moderada, bien por sufrir enfermedad de Alzheimer o bien demencia vascular. Los pacientes tratados con el extracto mejoraron significativamente en las variables primarias y secundarias analizadas, produciéndose una mejoría clínicamente relevante y significativa en la función cognitiva y medidas de la calidad de vida[23].

Algunos estudios parecen indicar algún grado de mejoría del trastorno cognitivo leve o moderado mediante el tratamiento con el extracto seco estandartizado de GB (EGb 761) a dosis de hasta 240 mg [24][25].

2. Insuficiencia arterial periférica (claudicación intermitente):

Un metaanálisis de ocho estudios concluye que el efecto del GB aunque sea estadisticamente significativo y positivo respecto del incremento de la deambulación libre de dolor fue de una magnitud de efecto modesta y de relevancia clínica cuestionable.

Un ensayo doble ciego de 6 meses de duración en pacientes con arteriopatía periférica, mostró en los 79 pacientes que lo completaron un aumento de la distancia recorrida libre de dolor, un aumento de la distancia máxima recorrida y mejor pletismografía que el placebo, que coinciden con la impresión de conjunto de médicos y pacientes [26].

Un ensayo, que compara dosis de 120 y 204 mg/día demuestra un beneficio terapéutico sustancial sobre la distancia recorrida libre de dolor con la dosis mayor.

Dos ensayos controlados frente a placebo, con un total de 190 pacientes mostró una mejoría de la distancia recorrida libre de dolor y una disminución de este en pacientes con arteriopatía periférica.

3. Acúfenos:

Otra indicación habitual del GB son los acúfenos. Un estudio reciente sobre 1121 pacientes utilizando cuestionarios y entrevistas telefónicas no mostró beneficios sobre esta sintomatología.

Otro ensayo, que incluyó 103 pacientes mostró que el 50% de los pacientes con acufenos de comienzo reciente tuvo una mejoría o desaparición de los síntomas al cabo de 70 días, en comparación con los 119 necesarios en el caso de lo que fueron tratados con placebo.

Una revisión de cinco ensayos clínicos heterogéneos concluye que el extracto de GB es moderadamente efectivo en el tratamiento de los acúfenos.

Estudios con rigor metodológico adecuado no encuentran evidencias de que el GB resulte efectivo en pacientes con acúfenos como molestia principal. Pudo observarse, no obstante, una pequeña pero significativa mejoría de algunos parámetros en pacientes con demencia vascular y enfermedad de Alzheimer, cuyo significado clínico no está claro[27].

Datos comparativos con el clonazepam muestran diferencias significativas con la benzodiazepina. Mientras que con esta se produjo una mejoría del volumen del zumbido de oído (74%), duración (63%), malestar (79%) y otros parámetros, el extracto de la planta no mostró diferencias significativas con el placebo. Los autores consideran que el GB es inefectivo para el tratamiento del zumbido de oído[28].

4. Otras aplicaciones de la planta:

Diversos estudios han mostrado resultados positivos en los siguientes trastornos:

- Disfunción sexual secundaria a la administración de antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina
- Mal de montaña y disminución de la vasoactividaden respuesta al frío
- Degeneración macular
- Asma e hipoxia.

La OMS ha recomendado el uso de ginkgo en la enfermedad de Raynaud, acrocianosis y síndrome postflebítico.

Un ensayo clínico sobre presbiacusia no encuentra eficacia de ninguno de los recursos terapéuticos analizados sobre este trastorno, incluyendo GB[29].

Se ha comunicado la reversión de la disfunción sexual con el uso simultáneo de ginkgo y fármacos antidepresivos[30].

El análisis de las implicaciones farmacoeconómicas de la eficacia del GB en la demencia estima que el beneficio con el extracto estandartizado de la planta corresponde a un retraso en la progresión de la enfermedad de algo mas de 22 meses en comparación con el placebo[31].

Una revisión sistemática sobre la influencia del GB en la degeneración macular y su posible utilidad para evitar la progresión de la enfermedad considera que los estudios clínicos disponibles no alcanzan resultados concluyentes, especialmente por los defectos metodológicos. Los autores consideran necesario llegar a cabo otros ensayos clínicos que permitan establecer la utilidad de la planta en la degeneración macular[32].

En contraste, un estudio señala un posible efecto del GB sobre la progresión del deterioro del campo visual en el glaucoma con tensión ocular normal, que debería ser objeto de estudios bien diseñados[33].

Reacciones adversas, interacciones y precauciones     

El extracto de hojas de GB parece tener una seguridad aceptable, sin un exceso de efectos adversos en comparación con el placebo. La planta es por lo general bien tolerada y da lugar raramente a efectos adversos, que suelen ser de intensidad leve a moderada, comprendiendo náuseas, vómitos, diarrea, dolor de cabeza, mareos, palpitaciones, inquietud, debilidad o erupciones cutáneas.

No pueden descartarse posibles efectos sobre la coagulación e interacciones con anticoagulantes. Como precaución, es recomendable interrumpir la toma de GB dos semanas antes de una intervención quirúrgica y evitar su toma a la vez que se está en tratamiento con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios[9][34/pdf]. Puede reanudarse la toma del GB dos semanas despues de la operación.

Aunque la combinación de GB con antiagregantes de plaquetas y anticoagulantes muestran una mínima correlación con el riesgo de hemorragias, los pacientes que reciben Ginkgo tienen un riesgo mas elevado de hemorragias, asi como los de edad avanzada deben tener en consideración este eventual riesgo y consultar con su médico acerca de riesgos y beneficios de seguir un tratamiento con la planta[35].

Los efectos adversos del GB son infrecuentes, aunque su consumo se ha asociado con complicaciones hemorrágicas de importancia, especialmente hemorragia intracraneal. Se han comunicado casos de complicaciones hemorrágicas asociadas al uso de GB, incluyendo hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral e hifema, aunque no se ha establecido con toda seguridad la relación de causa a efecto.

Se ha comunicado el caso una mujer joven que consumía GB de forma prolongada, sufirendo una hemorragia cerebral sin padecer anomalías estructurales previas. Algunos estudios apuntan a una asociacion entre esta planta y la hemorragia intracraneal[36].

Las plantas medicinales que pueden aumentar el riesgo de sangrado con el uso simultáneo de GB son la matricaria, ajo, ginseng, dong quai, trébol rojo y otras cumarinas naturales.

Un paciente de edad avanzada presentó hipertensión arterial asociada a la toma concurrente de un diurético tiazídico y GB. Las cifras tensionales del paciente se normalizaron al interrumpir ambas sustancias.

Debe tenerse cuidado con el GB en crudo, ya que la hoja de GB sin procesar contiene ácidos ginkgolicos que son tóxicos.

Interacciones con el CYP450

La evidencia disponible indica que a las dosis recomendadas, el GB tiene un débil efecto inductor o inhibidor de los isoenzimas CYP3A4, mientras que a altas dosis puede actuar como inductor del CYP2C19[37]. Los efectos en la inmensa mayoría de los casos son irrelevantes[38].

El efavirenz es metabolizado por el isoenzima CYP2B6 y, en menor extensión, por el CYP3A4. Los componentes del GB han demostrado inducir la expresión genética de dichos isoenzimas. Se ha reportado un caso de brote vírico en un paciente originado por la interacción entre el Ginkgo y efavirenz. Debe tenerse en cuenta esta posibilidadcuando se toman ambas sustancias de forma concurrente, debiendo evitarse en todos los casos[39].

El GB disminuye la concentración plasmática de atorvastatina, y el AUC y la Cmax de la simvastatina un 39%, pero no causa un efecto significativo sobre su efecto reductor del colesterol de la sangre[40][41].

Conclusiones     

Los resultados de los ensayos son controvertidos. Mientras que algunos estudios no muestran beneficios en el tratamiento de la enfermedad de alzheimer, otros parecen mostrar una eficacia comparable a los inhibidores de colinesterasa de segunda generación.

Las conclusiones de las repetidas revisiones sistemáticas de la Colaboración Cochrane indican que no se dispone de una evidencia convincente de la efectividad del GB para el tratamiento del deterioro cognitivo o la demencia, los accidentes cerebrales vasculares, la claudicación intermitente o los acúfenos. Tampoco se dispone de evidencias concluyentes acerca de los efectos de la planta sobre la degeneración macular relacionada con la edad[9].

Con una población de edad avanzada que busca solución a a problemas que les preocupan, como las vasculopatías cerebrales, y demencias, el ginkgo ofrece algún beneficio como neuroprotector y agente vasoactivo de forma económica, segura y modestamente efectiva en pacientes seleccionados con isquemia cerebral o enfermedad de alzheimer. La clínica parece indicar cierta efectividad en frenar la progresión de la enfermedad y mejorar la sintomatología.

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Fecha de actualización de la página: 28 de noviembre de 2013.

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