COOKIES:    Las cookies de este sitio se usan para personalizar el contenido y los anuncios, para ofrecer funciones de medios sociales y para analizar el tráfico. Además, compartimos información sobre el uso que haga del sitio web con nuestros partners de medios sociales, de publicidad y de análisis web  ACEPTAR Mas información
Miércoles 26 de Julio de 2017

ESTREñIMIENTO O CONSTIPACIóN CRóNICA

¿Que es el estreñimiento (constipación)?     

El estreñimiento es un trastorno muy común, referido al menos por uno de cada 4 o 5 pacientes en la consulta del médico, siendo como mínimo el doble la cifra de los que tienen dificultades de algún tipo para eliminar las heces y no lo manifiestan.

Aunque entre los médicos se suele entender por estreñimiento realizar tres o menos deposiciones por semana, los pacientes generalmente entienden por estreñimiento un aumento de la consistencia de las deposiciones, la sensación de vaciado incompleto o la necesidad de realizar un esfuerzo grande para evacuar. El número normal de deposiciones abarca un amplio rango, yendo desde 3 deposiciones al día hasta 3 por semana, por lo que este dato es frecuentemente engañoso.

Existen unos criterios médicos que permiten definir con mayor exactitud el estreñimiento. Son el conjunto de criterios denominados Roma III, que consisten en esencia en reunir dos o mas de los siguientes síntomas:

1. Hacer grandes esfuerzos en al menos 1 de cada 4 visitas al WC,
2. Eliminar heces compactadas o duras en al menos 1 de cada 4 visitas al WC
3. Tener la sensación de evacuación incompleta una de cada 4 veces
4. Tener la sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal una de cada cuatro veces
5. Tener necesidad de realizar maniobras manuales para facilitar la defecación, al menos una de cada 4 veces
6. Realizar menos de 3 deposiciones a la semana.

Para definir el estreñimiento como crónico, el paciente debe tener síntomas durante al menos seis meses y mantenerlos durante los tres inmediatamente anteriores.

¿A quienes afecta el estreñimiento (constipación)?     

El estreñimiento afecta al 2- 27% (promedio 14.8%) de la población norteamericana, lo que representa 63 millones de personas; mas que otras enfermedades frecuentes, como la hipertensión (48 millones), migraña (33 millones), obesidad (50 millones) y diabetes mellitus (15 millones). Los datos en Europa son incluso mayores (0.7-81%; promedio 16.6%). En Oceanía el promedio reportado es del 15.3%.

Es mas frecuente entre las mujeres, en una proporción de 2.1/1 y entre las personas de raza no blanca(1.68/1). Es también mas frecuente en personas de 65 o mas años, aumentando la frecuencia de estreñimiento conforme mayor es la edad. Se estima que mas de la mitad de los ancianos institucionalizados utilizan laxantes a diario. Otro grupo vulnerable es el de los niños de hasta los 4 años, con una prevalencia estimada del 3%.

¿Cuales son las causas del estreñimiento o constipación?     

El estreñimiento ocasionado por enfermedades orgánicas, como obstrucción del intestino, lesiones de la médula espinal, accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, hipotiroidismo, diabetes y otras entidades clínicas sucede en una minoría de casos. Por el contrario, la gran mayoría de pacientes con estreñimiento lo sufren por razones funcionales.

Los factores de riesgo principales incluyen edad menor de 4 años o mayor de 65, dieta baja en fibra, sexo femenino, carencia de actividad física, antecedentes de estreñimiento en la infancia, trastornos neuromusculares o endocrinos, depresión o ansiedad, historia familiar de cáncer e historia personal de intervenciones quirúrgicas en la pelvis.

Por lo general la causa del estreñimiento es multifactorial. El trastorno suele ser difícil de tratar y con frecuencia se convierte en una molestia duradera.

El estreñimiento suele producirse por un conglomerado de circunstancias, entre los que destacan:

- Escasa ingestión de fibras
- Hidratación inadecuada
- Movilidad reducida
- Reducción de la sensación de sed
- Trastornos del contenido de electrolitos (calcio, potasio, magnesio)
- Enfermedades endocrinas o metabólicas (diabetes mellitus, hipotiroidismo, insuficiencia renal), neurológicas (Parkinson, demencia, esclerosis múltiple), psiquiátricas (drogodependencia, depresión)
- Medicamentos (anticolinérgicos, narcóticos, diuréticos, hierro, calcioantagonistas, paracetamol, aspirina, antiinflamatorios, etc.)

Además de la posible influencia de uno o mas de los factores indicados, es importante el papel de:

- El funcionamiento y coordinación de las estructuras anatómicas de la pelvis (músculos, recto) durante el acto de la defecación. Cuando se altera da lugar a la llamada disfunción del suelo pélvico.
- La velocidad de transito de las heces por el intestino.

En algunas personas se pueden presentar dificultades para percibir el llenado del recto o bien una contracción excesiva de la musculatura situada alrededor del final del intestino durante la expulsión de las heces, dificultando la evacuación. En otras ocasiones, la musculatura del suelo de la pelvis puede estar dañada o existir deformidades del ano o recto. Finalmente, cuando los nervios que conducen las órdenes para efectuar la defecación están dañados también se produce un funcionamiento anormal de la función de evacuación.

La lentitud del tránsito intestinal puede dar lugar también a estreñimiento que suele ser bastante rebelde. El prolongado tiempo de permanencia de las heces en el colon hace que estas se vuelvan duras y reducidas de tamaño, lo que impide que hagan suficiente presión para provocar el reflejo de defecación.

¿Como se diagnostica el estreñimiento?     

En la mayor parte de los casos, suelen bastar el interrogatorio clínico y un examen físico para establecer el diagnóstico, que puede requerir a lo sumo un análisis de sangre para complementarlo.

Los estudios radiológicos y la colonoscopia son instrumentos útiles para establecer el diagnóstico cuando concurren circunstancias especiales, como sangrado rectal, anemia, historia familiar de cáncer de colon, enfermedad de Crohn, pérdida de peso significativa o cambios bruscos en el régimen de evacuación del intestino.

La entrevista clínica incluirá la duración del problema, así como la propia definición de este por parte del paciente, una descripción detallada del hábito defecatorio, la toma regular de medicamentos, las enfermedades concurrentes, el uso de laxantes y detalles del estilo de vida en relación a la enfermedad.

El reconocimiento del paciente puede descubrir cicatrices de intervenciones quirúrgicas anteriores, detectar distensión del abdomen, los movimientos intestinales o la masa palpable de un fecaloma. La inspección del ano puede revelar marcas en la piel, hemorroides, fisuras, hematomas y prolapsos (salida de un órgano interno) por un orificio natural.

El examen digital o instrumental del ano y recto puede informar acerca del tono del esfínter anal(válvula de cierre), presencia de masas, presencia de hemorroides y otros hallazgos.

¿Qué complicaciones puede tener?     

1. Incontinencia fecal

Se puede producir una incontinencia por rebosamiento cuando las heces recientes sobrepasan el nivel en que se ha detenido el bolo fecal. Esto es relativamente frecuente en niños pequeños (encopresis).

2. Hemorroides

Los esfuerzos prolongados y el aumento de la presión dentro del abdomen por la acumulación de heces y los intentos de evacuación aumenta la presión en el interior de las venas del plexo hemorroidal, un conjunto de venas situadas en el límite entre recto y ano, lo que da lugar a su dilatación y eventualmente inflamación.

3. Fisura de ano

La causa inicial de las fisuras es el roce de las heces endurecidas contra la mucosa anal. A esto se añade el espasmo de la musculatura del esfínter anal(valvula de cierre del ano), que reduce la circulación en la zona dañada y tiende a perpetuar el problema.

4. Prolapso

Los esfuerzo exagerados y prolongados para defecar conllevan un riesgo de salida de los órganos internos por los orificios naturales. Así, se puede observar desde el exterior la vejiga urinaria, el útero, la vagina o el recto.

5. Impactación de heces y obstrucción intestinal

La detención prolongada de las heces da lugar a impactación fecal, adquiriendo una consistencia dura, que en casos extremos puede requerir la intervención quirúrgica para resolverla.

6. Perforacion intestinal

A consecuencia de una severa impactación y formación de un bolo fecal extremadamente duro(fecaloma), puede formarse una úlcera y posterior perforación del intestino. Afortunadamente, esta complicación es muy rara.

¿Como se trata el estreñimiento?     

Modificaciones en el estilo de vida

Entre las medidas que pueden resultar útiles para reducir o resolver el problema se encuentran las modificaciones del estilo de vida como practicar ejercicio físico, aumentar la ingestión de líquidos e ir al baño a las mismas horas cada día, siendo preferible realizarlo cuando los movimientos intestinales son mas intensos, como por ejemplo por la mañana y después de una de las principales comidas del día. Es conveniente tomarse un tiempo cada día para ir al WC y hacerlo sin prisas, en un intento de crear un hábito en la persona. También es importante intentar hacer la deposición cuando se tiene el primer deseo, ya que, de lo contrario, las heces suelen estar mas endurecidas.

Es importante, especialmente en el caso de las personas de edad avanzada, aumentar el número de comidas a un mínimo de tres al día, ya que las tomas de alimento mas reducidas se relacionan con un aumento del riesgo de estreñimiento.

Conviene asegurar una ingestión diaria de fibras de 25-30 gramos. Tanto una toma diaria reducida de fibras como de frutas, verduras y hortalizas son factores de riesgo para sufrir estreñimiento. En Medizzine disponemos de herramientas para valorar el consumo de diario fibras y para conocer que alimentos son mas ricos en fibra.

Aumentadores del residuo fecal

Estas sustancias o suplementos de fibra se expanden en el tubo digestivo y absorben agua, de manera que aumentan el volumen total de las heces y favorecen el movimiento del intestino. Es necesario complementar esta medida con una suficiente ingestión de líquidos para conseguir el efecto deseado y evitar una posible obstrucción.

Se trata de la primera medida a tomar para intentar resolver o reducir el problema. Puede resultar eficaz en pacientes con estreñimiento funcional, pero solo lo es en una tercera parte de los pacientes cuyo estreñimiento está producido por descoordinación muscular pélvica o transito intestinal lento.

A. Fibra insoluble

La fibra insoluble es resistente a la degradación por las bacterias del intestino y, en virtud de ello, pueden retener mas agua que las fibras solubles. La fuente mas usada de fibra comestible de este tipo es el salvado. La ingestión de 20-25 gramos al día aumenta los movimientos intestinales, disminuye el tiempo de paso de heces por el intestino y aumenta considerablemente el residuo fecal.

B. Fibra soluble

También modifican el régimen de evacuación. Entre las fibras disponibles se encuentran:

- Metilcelulosa
- Konjac glucomanano
- Plantago ovata o Psyllium.

Debe tenerse en cuenta que, si bien la gran mayoría de pacientes puede beneficiarse tanto de un aumento de alimentos con fibra como de suplementos, esto no es un remedio eficaz en todos los casos, ya que los pacientes con transito intestinal lento o disfunción o disinergia pélvica no siempre mejoran.

Para muchos expertos, es razonable probar con un aumento de la ingestión de fibra, como comida o suplemento y, en caso de no mejorar, hacer una investigación mas profunda para diagnosticar otros trastornos subyacentes, como transito lento o disinergia pélvica.

Entre los efectos secundarios de la fibra, se encuentran la hinchazón meteorismo y dolor abdominales. La fibra soluble produce menos efectos adversos que la insoluble, pero posiblemente el efecto terapéutico tambien es inferior.

En resumen, resulta conveniente iniciar el tratamiento con una modificación del estilo de vida (ejercicio, agua, creación del hábito de defecar a horas fijas) y, además, el régimen dietético rico en fibras con un aumento de la ingestión de frutas, verduras y hortalizas subiendo gradualmente la cantidad de fibra hasta 20 o 25 gramos diarios. En caso de que esto no resuelva su problema, consulte con su médico por si considera conveniente añadir alguna otra fibra, particularmente plantago ovata(Psyllium).

Ablandadores y emolientes

El docusato sódico es un ablandador de las heces con efecto detergente. Los aceites minerales tienen un efecto lubricante sobre el bolo fecal. Debe evitarse su uso en personas con riesgo de atragantamiento y aspiración bronquial (niños pequeños, ancianos).

Laxantes osmóticos

Estos medicamentos actúan mediante la captación de agua desde el interior del cuerpo hacia el intestino, ya que estos productos no se absorben o lo hacen en muy pequeña cantidad. Esto hace que el bolo fecal pueda contener una proporción mayor de agua, facilitando también el tránsito por el intestino.

Los laxantes osmóticos pueden administrarse a la dosis que resulte eficaz, iniciando por dosis bajas para irlas subiendo progresivamente.

Algunas de las sustancias de este grupo pueden provocar diarrea, distensión abdominal, deshidratación y otros problemas orgánicos, por lo que no son apropiados para todos los pacientes. En cualquier caso, es competencia del médico decidir cual puede ser el mas adecuado para cada caso, ya que el uso indiscriminado podría dar lugar a complicaciones.

Entre los laxantes osmóticos disponibles se encuentran:

- Polietileglicol
- Lactulosa
- Sorbitol
- Fosfato sódico y magnésico

Estos medicamentos se suelen emplear cuando fallan los aumentadores del residuo fecal.

Laxantes estimulantes

Este tipo de laxantes se suelen emplear cuando los aumentadores del residuo o los laxantes osmóticos han fracasado. Estas sustancias actúan alterando la motilidad y grado de absorción de agua por el intestino. El grupo incluye el aceite de ricino, la cáscara sagrada, aloe, sen y el bisacodilo. Los mas utilizados son los dos últimos. Suelen tardar en hacer efecto entre 2 y 8 horas, según de cual se trate.

El mayor de los riesgos bien documentados de estas sustancias es el potencial de acostumbramiento y abuso que tienen, compartido con los restantes laxantes, aunque en mayor grado que otros. Pueden también dar lugar a trastornos por la pérdida de agua e iones(sodio, potasio) provocado por la diarrea.

Activadores de los canales del cloro

Estas sustancias son ácidos grasos que aumentan la secreción de fluidos en el intestino, mejorando la consistencia de las heces y reduciendo el tiempo de tránsito oral-anal y aumentando la frecuencia de movimientos intestinales. La lubiprostona es un medicamento perteneciente a este grupo que se encuentra comercializado y autorizado para el tratamiento del estreñimiento crónico. Entre los efectos secundarios de la lubiprostona se encuentran dolor de cabeza, náuseas y diarrea, pudiendo disminuir con el paso del tiempo o la reducción de la dosis.

Agonistas del subtipo 4 de los receptores 5-HT(5-HT4)

Los receptores 5-HT4 se encuentran en distintos tipos de células, incluyendo ciertas estirpes celulares del colon e intervienen sobre la liberación de sustancias neurotransmisoras que inician los movimientos peristálticos intestinales. A este grupo de entidades químicas pertenece el tegaserod, un medicamento retirado después de haber sido aprobado por la FDA por suscitar dudas acerca de su seguridad de uso.

La prucaloprida es también un agonista de los receptores 5-HT4, autorizado en países de la Unión Europea para el tratamiento del estreñimiento crónico del adulto.

Agonistas de los receptores guanilciclasa-c

La Linaclotida es un medicamento en fase de desarrollo con resultados prometedores, aunque, por ahora, no disponible.

Otras sustancias estimulantes de motilidad

Probióticos y prebióticos

La flora bacteriana del colon influye sobre los movimientos peristálticos. Los probióticos son preparados a base de bacterias vivas, mientras que los prebióticos son preparados no digeribles que estimulan el crecimiento o la actividad de las bacterias beneficiosas del colon.

Los probióticos se componen de cepas bacterianas de Lactobacillus, Bifidobacterium y Streptococcus. Estos gérmenes pueden ayudar a reducir el estreñimiento en poblaciones concretas, aunque de forma inconstante. No representan un riesgo para la salud.

Los prebióticos son hidratos de carbono que estimulan la flora bacteriana beneficiosa. Parece que estas sustancias tienen un efecto laxante suave.

Tratamiento de biofeedback o retroalimentación

Se utiliza para tratar el estreñimiento causado por disfunción del suelo pélvico. En síntesis, los pacientes reciben una información visual y auditiva del funcionamiento de su esfínter anal y músculos del suelo pélvico. Se entrena a los pacientes para relajar estos músculos durante la expulsión, coordinando esto con maniobras abdominales para potenciar la entrada de las heces en el recto. Se suele practicar de manera simulada con un balón o masa de silicona similar al bolo fecal, a modo de entrenamiento.

Este método, que es el preferido para tratar la disinergia, tiene una probabilidad de éxito global cercana al 75%

Cirugía

Los pacientes con estreñimiento crónico severo intratable causado por tránsito lento en los que han fracasado todas las medidas farmacológicas y dietéticas se dispone de la posible resección total o parcial del colon, que puede mejorar la gravedad del trastorno.

ADVERTENCIA ACERCA DEL CONTENIDO

La información contenida en este sitio web no sustituye los consejos y orientaciones del profesional médico que le atiende, al que usted debe consultar antes de tomar decisiones acerca de su situación y problemas de salud. MEDIZZINE no garantiza ni asume responsabilidad alguna por la exactitud o amplitud de la información que se ofrece. Por el contrario, MEDIZZINE reconoce que la información proporcionada no es exhaustiva y, por lo tanto, no expone la totalidad de la información disponible y, en ningun caso, puede sustituir la información y criterio que le pueda proporcionar su médico. MEDIZZINE no puede garantizar en todos los casos la exactitud de la información que se ofrece, dada la naturaleza cambiante de los conocimientos médicos.