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Miércoles 18 de Enero de 2017

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

¿En qué consiste la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)?     

La EII es una enfermedad crónica del aparato digestivo de base inmunológica. Los tipos mas importantes son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn.

La incidencia de las diferentes variedades de enfermedad alcanza su máximo valor en las zonas desarrolladas de los países occidentales (Unión Europea, Estados Unidos, Canadá, Australia). Los casos nuevos anuales de todos estos procesos son 5 casos por 100,000 habitantes(2-14), mientras que los casos totales en un momento dado son 50 por 100.000 habitantes(30-200).

Durante los primeros años de enfermedad, se produce la mayor tasa de mortalidad por ambas enfermedades, debido mas bien a la aparición de cáncer de colon que a la enfermedad inflamatoria en sí.

Mientras que en la colitis ulcerosa(CU) la inflamación se suele limitar a la mucosa, en la enfermedad de Crohn(EC) se extiende por todo el espesor del intestino. En la primera, las lesiones se localizan en el colon; en la enfermedad de Crohn se puede extender por cualquier zona del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano.

La edad en que se produce la máxima incidencia de casos nuevos es entre los 15 y 30 años para ambas enfermedades. Aunque la aparición de casos nuevos disminuye rápidamente a partir de esa edad, aumenta de nuevo a partir de los 60 años en ambas enfermedades. La EC predomina en mujeres.

Ambos procesos son mucho mas frecuentes en la población de origen judío, pudiendo alcanzar una incidencia hasta 4 veces mayor. Ambas enfermedades son mas frecuentes en el medio urbano y en pacientes de alto nivel socioeconómico.

¿Que factores influyen en la aparición de la EII?     

Aparte de la clase social, la raza, el medio donde se habita y la edad, otros factores influyen sobre la aparición de la inflamación crónica intestinal.

1. Tabaco:

El tabaquismo actual se asocia con una reducción del riesgo de colitis ulcerosa. Sinb embargo los antecedentes de haber fumado son indiferentes a este respecto. Por el contrario, el tabaquismo se asocia con una mayor incidencia de enfermedad de Crohn respecto al conjunto de la población.

2. Anticonceptivos orales:

La toma de anticonceptivos se asocia a un incremento de incidencia de casos de enfermedad de Crohn.

3. La herencia:

El factor de riesgo de mayor peso es el precedente de otros casos en la familia. El riesgo de sufrir EII es aproximadamente del 10-12 % en los hijos de un paciente con la enfermedad. En el caso de estar afectados los dos progenitores, la probabilidad de sufrir la enfermedad a lo largo de la vida se triplica respecto a ese porcentaje.

La EII se asocia frecuentemente a otras enfermedades de tipo genético, como el síndrome de Turner, algunas glucogenosis y trastornos inmunológicos, como el déficit selectivo de IgA, la hipogammaglobulinemia y el angioedema hereditario.

¿Cómo se producen las lesiones?     

El daño en los tejidos en la EII se origina por la concurrencia de factores genéticos, factores locales del intestino, como la flora bacteriana y factores relacionados con la respuesta de las células del paciente, lo que que da origen a una falta de regulación inmunológica crónica. La EII está considerada el resultado de una respuesta inadecuada a la flora intestinal con o sin participación de mecanismos defensivos alterados(autoinmunidad).

Se cree que, bajo condiciones apropiadas, diversos gérmenes podrían poner en marcha la reacción inflamatoria intestinal característica de la EII, que no podría ser controlada por el sistema inmunológico de la mucosa intestinal, cuyo resultado es que el intestino reconoce como patógenos los gérmenes normales de la flora intestinal. Según se piensa, este fenómeno ayuda a aumentar y mantener el grado de inflamación del tubo digestivo.

Las situaciones de estrés, las eventualidades adversas de la vida, como enfermedades, separaciones, despido, etc. aumentan los síntomas propios de la enfermedad y en algunos casos se relacionan con el inicio de brotes agudos de enfermedad inflamatoria intestinal.

¿En qué consisten las lesiones?     

Colitis ulcerosa:

Casi la mitad de los pacientes con CU presentan afectados el recto y la porción adyacente del intestino grueso(sigma); Una tercera parte de los pacientes o algo mas muestran afectación ulcerosa mas allá del tramo final del intestino, pero sin que se afecte todo el intestino grueso. Uno de cada cinco pacientes muestra lesiones ulcerosas en toda la extensión del colon.

Microscópicamente pueden existir lesiones inflamatorias en zonas que a simple vista parecen normales, por lo que el estudio de los pacientes precisa la obtención de numerosas muestras para biopsia, incluso de intestino aparentemente sano.

Sin la ayuda de ópticas de aumento, el intestino parece enrojecido y con aspecto granuloso. En casos intensos se observan zonas mas o menos extensas de hemorragia, inflamación y, especialmente, ulceraciones. En los casos de larga duración se forman pseudopólipos, unas carnosidades inflamatorias que se unen al colon por un tallo fino, aunque puede no existir; la mucosa se muestra fina y atrófica y la longitud total del colon puede acortarse. Este órgano puede presentar zonas de estrechamiento debidas a la inflamación crónica. Como se comprende fácilmente, estos estrechamientos pueden dificultar el avance de las heces hacia el exterior.

Enfermedad de Crohn(EC):

A diferencia de la colitis ulcerosa, este trastorno puede afectar a cualquier punto del tubo digestivo, desde la boca al ano. No obstante, mas del 30 % de los pacientes tiene solo afectación del intestino delgado (por lo general, el tramo final o ileon terminal), mientras que casi uno de cada dos tiene también afectación del intestino grueso. Uno de cada cinco tiene sólo afectación del colon.

La EC Puede dar lugar a fístulas y abscesos en el área perianal, así como estrechez del ano. Al igual que la colitis ulcerosa, puede dar lugar a pseudopólipos.

La EC afecta a todo el espesor del intestino. El intestino afectado puede presentar abscesos, fístulas, inflamación y úlceras. Estos procesos conjuntamente afectan al intestino haciendo su pared mas espesa, con zonas de estrechamiento, áreas inflamadas y con zonas fibrosadas. Este conjunto de lesiones acostumbra a dificultar la progresión de las heces hacia el intestino grueso, dando lugar a episodios de obstrucción de intestino.

¿Que síntomas produce la colitis ulcerosa?     

El síntoma principal de la CU es la diarrea, que generalmente se acompaña de eliminación de sangre. Las deposiciones son mas frecuentes de lo habitual pero de volumen menor. Con frecuencia, los pacientes tienen necesidad urgente de defecar y dificultades para contener las heces o incluso incontinencia fecal.

Los pacientes pueden eliminar moco por las heces y sufrir dolor abdominal en uno de los cuadrantes inferiores. Si la enfermedad es extensa, puede presentarse fiebre, pérdida de peso y deterioro general.

Es frecuente que los síntomas como el sangrado rectal y la diarrea sean leves e intermitentes y que el enfermo no les confiera importancia, durando largo tiempo antes de que el paciente se decida a consultar. En personas de edad avanzada es frecuente que se produzca estreñimiento por espasmo intestinal, lo que puede enmascarar la enfermedad.

Algunos enfermos tienen proctitis (inflamación de la zona del ano), que da unos síntomas similares a la inflamación de hemorroides, presentando heces o moco manchados o mezclados con sangre o moco. Con frecuencia, los pacientes tienen la sensación de haber defecado de forma incompleta.

Los casos severos, con la llamada colitis tóxica, presentan dolor intenso y sangrado. El abdomen puede estar muy distendido. Si se presenta este síntoma, se debe consultar de inmediato. En caso de que el intestino se perfore, se presentan los síntomas propios de una peritonitis: dolor abdominal intenso, fiebre, mal estado general, contracción de los músculos abdominales, vómitos, etc. El pacienbte produce la sensación de estar muy enfermo.

Por lo común, la colitis ulcerosa sigue un curso crónico, intermitente y con largos periodos de remisión entre los brotes. Estos pueden durar desde pocas semanas a varios meses. No obstante, algunos pacientes pueden sufrir la enfermedad de forma continua, sin periodos libres de síntomas.

En la sangre es posible detectar signos inespecíficos de inflamación aguda (elevación de la velocodad de sedimentación, anemia, disminución de hemoglobina, etc). Un marcador local, la calprotectina fecal evoluciona en el mismo sentido que las lesiones del colon, sirviendo tambien para predecir las recaidas.

El diagnóstico se establece mediante la historia clínica, el descarte de infecciones intestinales y parasitos, la colonoscopia y la biopsia de muestras de intestino grueso.

La radiografia con contraste (enema) es también útil para detectar lesiones de la mucosa, aunque precisa del resto de exploraciones complementarias para poder hacer el diagnóstico.

Posibles complicaciones de la colitis ulcerosa:

Una de las posibles complicaciones es la hemorragia copiosa, presente en el 1 % de brotes agudos. En casos con hemorragia masiva que precise una cantidad considerable de sangre, el médico se planteará la necesidad de llevar a cabo una resección quirúrgica parcial del colon, como método para impedir nuevas hemorragias.

El megacolon tóxico es una complicación consistente en una dilatación del diametro del cólon, que ocurre en uno de cada 20 ataques. En el caso de no resolverse con el tratamiento médico adecuado, se puede plantear la necesidad de intervenir quirúrgicamente.

La perforación intestinal es una muy peligrosa aunque rara complicación, que tiene como consecuencia una peritonitis, mortal si no se trata adecuadamente.

Las estrecheces a lo largo del colon pueden llegar a afectar a uno de cada 10 ó 20 pacientes y encierran un riesgo de aparición de tumores en las zonas afectadas.

Otras complicaciones de la colitis ulcerosa incluyen las fisuras anales, abscesos alrededor del ano y hemorroides.

¿Que síntomas produce la enfermedad de Crohn?     

Hasta 4 de cada diez pacientes presentan afectación del tramo final del intestino delgado y la porción adyacente del intestino grueso, lo que se denomina zona ileocecal. En una proporción algo menor (30 %), las lesiones se circunscriben al intestino delgado. En uno de cada 4 pacientes con esta enfermedad se afecta sólo el colon. En raros casos, la enfermedad se extiende por zonas mas altas del tubo digestivo, desde la boca al yeyuno.

Los síntomas sobresalientes de esta enfermedad son diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso, pudiendo predominar uno de ellos de un paciente a otro.

Al principio, los síntomas pueden no ser alarmantes, pudiendo prolongarse durante mucho tiempo antes de que el paciente se decida a consultar. La diarrea puede adoptar la forma de diarrea de intestino grueso, frecuente y de poco volumen o bien emisión de heces líquidas muy abundantes, aunque poco frecuentes que corresponde al tipo de diarrea de intestino delgado.

Cuando la inflamacion asienta en el tramo final del intestino, el dolor se localiza en el cuadrante inferior derecho y suele aparecer o reagudizarse tras las comidas. Puede acompañarse de distensión del abdomen, náuseas y vómitos.

La pérdida de peso es resultado de la falta de ingestión de comidas, debido al dolor y la falta de apetito, la pérdida excesiva por la diarrea y la falta de absorción de nutrientes. Otros posibles sintomas son la fiebre y, mas raramente, los escalofríos.

La EC es, al igual que la CU, una enfermedad con fases de actividad y periodos de remisión de los síntomas. Dejada a su evolución, uno de cada tres pacientes mejora al cabo de varios meses. De aquellos pacientes que han entrado en fase de remisión, uno de cada tres recae sin tratamiento durante el siguiente año. Al cabo de dos años han recaido la mitad de los pacientes que no siguieron ningun tratamiento.

La afectación de una porción considerable del intestino origina una falta de absorción de sustancias nutritivas y vitaminas. Esto da lugar a notables carencias, especialmente de proteinas, grasas, calcio y varias vitaminas, incluyendo niacina, vitamina D y vitamina B12, con la aparición de síntomas derivados de estas deficiencias (anemia, pelagra, manutrición global, etc).

Cuando la enfermedad se localiza en el intestino grueso, el paciente puede manifestar malestar y elevación de la temperatura, diarrea, dolor abdominal y, a veces, emisión de sangre con las heces. Aunque con menor frecuencia que cuando la enfermedad de Crohn se localiza en el intestino delgado, pueden presentarse signos y síntomas de obstrucción intestinal. Al igual que en otras localizaciones, el intestino grueso inflamado puede perforarse en otros órganos, como el estómago, el intestino delgado, la vejiga urinaria o la vagina.

La afectación del ano y zona circundante, que acontece en uno de cada 3 casos, puede dar lugar a incontinencia fecal, inflamación hemrroidal, estrecheces anales, fístulas y abscesos.

De forma similar, cuando la enfermedad asienta en el estómago o el duodeno, los síntomas son similares a otras formas de inflamación de estos órganos, cursando con náuseas, vomitos y dolor. Raramente puede presentarse perforación gastroduodenal. A largo plazo, los síntomas son los propios de una obstrucción gastrica crónica.

Posibles complicaciones de la EC:

La perforación sucede en el 1-2% de los pacientes, pudiendo en ocasiones dar lugar a peritonitis si aquella se produce de forma libre en el peritoneo. Sin embargo, la inflamación del intestino suele ser global, lo que facilita que se adhiera a órganos próximos en los que se produce la perforación, mas bien que en la cavidad peritoneal. Los abscesos apareen en uno de cada 3-10 casos, formándose bolsas de pus en el seno de la cavidad abdominal, que precisan ser drenados o extraidos quirúrgicamente. Otras complicaciones incluyen la obstrucción intestinal, hemorragias importantes, malabsorción y trastornos de la zona anal.

¿Cómo se diagnostica la EII?     

A diferencia de otras enfermedades intestinales, la exploracion radiológica no ofrece datos muy precisos sobre la verdadera extensión y gravedad de las lesiones, por lo que la endoscopia combinada con biopsias suele ofrecer los mejores resultados para determinar la naturaleza y grado de la inflamación.

Además de la radiologia convencional, la tomografía computerizada (escáner, TAC), la endoscopia y la biopsia, se dispone de marcadores como lka calprotectina fecal, un marcador que aumenta en diversas enfermedades, que evoluciona de forma paralela a los brotes de EII.

Tanto la CU como la EC presentan características similares entre sí. En ocasiones, es imposible distinguir de cual de las dos enfermedades se trata. En estos casos, se habla de colitis indeterminada.

Otras enfermedades similares a las anteriores incluyen algunas enfermedades infecciosas, causadas por bacterias (salmonellosis, shigellosis, campylocater, etc), parasitos (amebiasis, tricuriasis, etc), virus (herpes, citomegalovirus), hongos (aspergillosis). Procesos no infecciosos pueden remedar las manifestaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal, como algunas forma de apendicitis, diverticulitis, trastornos por irradiación, colagenosis, consumo de cocaina, tumores, rechazo de organos y un largo ectcetera que esta fuera del alcance de esta página.

El buen juicio del médico encargado de atender a pacientes con sospecha de sufrir la enfermedad determinará que pruebas son necesarias para demostrar la enfermedad que origina los síntomas.

Sintomas no intestinales de la EII

1. Eritema nudoso, que aparece en uno de cada 6-7 pacientes. Se trata de nódulos dolorosos e inflamados, de 1 a 5 cm de diámetro, que suelen aparecen sobre la parte anterior de ambas piernas.

2. Pioderma gangrenoso, cuya frecuencia oscila entre el 1-12% en el caso de la colitis ulcerosa y menos frecuentemente en la enfermedad de Crohn. Se trata de unas lesiones pustulosas que pueden aparecer sobre el dorso de los pies y piernas, así como en otras partes del cuerpo, y pueden alcanzar un tamaño considerable.

3. Psoriasis, que aparece en el 5-10 % de los pacientes, cuyo curso no es paralelo a la enfermedad inflamatoria intestinal.

4. Lesiones perianales y de la mucosa bucal, incluyendo estomatitis aftosa.

5. La artritis, es la manifestación extradigestiva mas común en la EII. Estos procesos afectan al 15-20% de pacientes con EII, y suelen atacar a mas de una articulación. Las enfermedades articulares que acompañan a la EII pueden ser variadas e incluyen poliartritis migratoria, espondilitis anquilosante, sacrolileitis y otras formas de artritis.

Los pacientes con CU tienen un riesgo treinta veces mayor de sufrir espodiloartritis anquilosante que el conjunto de la población.

6. Lesiones oculares diversas, como iritis, uveitis anterior, epiescleritis y conjuntivitis.

7. Lesiones del higado y las vias biliares: higado graso, calculos biliares (10-35 % en ileitis), cirrosis biliar, fallo hepático.

8. Lesiones urinarias: Las lesiones mas frecuentes son cálculos, obstrucción ureteral y formación de fístulas. Predisponen a los cálculos la reseccion de un tramo de intestino delgado, que da lugar a un aumento de la absorción de oxalatos.

9. Trastornos del metabolismo óseo: La masa ósea de estos pacientes está reducida, sea por el proceso inflamatoprio en si, como por el tratamiento a que se someten o a falta de absorción adecuada del calcio y otros nutrientes. Esto da lugar a un aumento del riesgo de fracturas (cadera, columna vertebral, etc). Otra posible patologia asociada es la osteonecrosis de grandes articulaciones (cadera, rodilla, hombro).

10. Trastornos tromboembólicos, con mayor propensión a sufrir trombosis venosa o arterial, incluso en las fases de reposo de la enfermedad inflamatoria intestinal.

11. Otras manifestaciones no intestinales incluyen endocarditis, miocarditis, pleuropericarditis y enfermedad pulmonar intersticial, insuficiencia renal y pancreatitis.

¿Como se trata la EII?     

1. Medidas generales

Los antidiarreicos como la loperamida ayudan a reducir el número de deposiciones y pueden aliviar la necesidad urgente de defecar. El médico que atiende a cada paciente determinará la conveniencia de usar este tipo de fármacos, ya que en determinadas condiciones pueden no ser adecuados. Otras sustancias, como los llamados espasmolíticos anticolinérgicos también se emplean con la misma finalidad, aunque en caso de colitis intensa no pueden usarse por el riesgo de complicaciones severas.

La alimentación juega solo un papel secundario en esta enfermedad. Es razonable evitar algunas comidas si existe sospecha de que empeora los síntomas, como los alimentos ricos en fibra, aunque estos no siempre agravan el cuadro.

2. Derivados de ácido aminosalicílico:

El medicamento base para el tratamiento de las formas leves y moderadas de EII son este tipo de derivados, el primero de los cuales es la sulfasalazina, cuyo uso se ha visto limitado por los frecuentes efectos adversos que produce. Estos compuestos son efectivos para producir una remisión de síntomas tanto en la CU como en la EC, así como para el mantenimiento libre de brotes de la CU.

Para obviar los inconvenientes de la sulfasalazina, se desarrollaron otras sustancias similares, libres del radical sulfa, que son igual de potentes que aquella. Entre estas, se encuentra la olsalazina, la balsalazida, la mesalazina y el asacol. De estos compuestos se han obtenido distintas presentaciones para administración oral y rectal (espuma, enemas, supositorios), que pueden combinarse para obtener un mejor resultado que con una única forma de presentación.

3. Corticoides:

Estos medicamentos, tanto en administración por la boca, como en forma inyectable están indicados en las formas de mediana a gran intensidad. Algunas especialidades farmacéuticas se han diseñado especialmente para administración rectal. Este tipo de fármaco serían especialmente útiles para inducir remisiones de los brotes, mas que como mantenimiento y prevención de los mismos, dados los inconvenientes que presentan si se administran prolongadamente.

4. Antibióticos:

En la CU, los antibióticos apenas juegan un papel. En la EC, el metronidazol y el ciprofloxacino se suele administrar a pacientes con determinadas complicaciones perianales o formación de fístulas.

5. Azatioprina y 6-mercaptopurina:

Aunque no exentos de riesgo, ya que pueden producir efectos adversos de importancia, su papel en el tratamiento de ambas enfermedades es relevante, especialmente en el caso de lesiones perianales y fistulas y en la terapéutica a largo plazo.

6. Metotrexato:

Esta sustancia es útil para reducir las manifestaciones de un brote y para reducir sensiblemente la dosis de corticoides. Al igual que los anteriores, no está exento de riesgo y deben controlarse sus posibles efectos, principalmente sobre el hígado y la médula ósea.

7. Ciclosporina y tacrolimus:

El primero de estos medicamentos, usado principalmente para la prevención de trasplantes, actua sobre la base inmunológica de la enfermedad inflamatoria intestinal y ayuda a mantener la remisión de los brotes agudos en algunos tipos de pacientes, en asociacion a otros medicamentos. Su administración intravenosa puede ayudar a estabilizar o hacer remitir las fistulas refractarias a otros fármacos. Su empleo se halla limitado por la considerable toxicidad que entraña. El tacrolimus es mucho mas potente, pero tiene indicaciones muy concretas, que reducen su uso en casos habituales.

8. Anticuerpos contra el factor de necrosis tumoral:

ESte tipo de tratamiento de base inmunológica puede obtener resultados prometedores en pacientes seleccionados. El infliximab, representante principal de este tipo de medicamentos, se administra por vía intravenosa. Su mayor inconveniente, que no el único, es el riesgo de aparición de anticuerpos contra el propio medicamento, lo que reduciría el grado de eficacia del mismo y la posibilidad de que se presentes reacciones a la inyección.

Última actualización de la página: 15 de mayo de 2010

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