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Lunes 20 de Noviembre de 2017

GLAUCOMA

¿En qué consiste el glaucoma?     

El glaucoma es un trastorno en el que aumenta la presión del líquido que rellena el interior del ojo (hipertensión ocular), dañando los nervios ópticos y los tejidos sensibles de la retina. A la larga, puede conducir a la ceguera del ojo afectado.

La presión normal dentro del ojo en el adulto es de 15 mm Hg, una cifra mayor que la de la mayoría de órganos del cuerpo. Esto hace que se produzcan y perciban imágenes adecuadas, manteniendo una curvatura lisa y uniforme del ojo, ayudando a mantener constantes las distancias entre la córnea, el cristalino y la retina.

El glaucoma primario es una enfermedad no causada por otro trastorno ocular, mientras que el secundario es derivado de otra enfermedad previa o resultado del efecto adverso de un tratamiento.

estructura del ojo

¿A quienes afecta el glaucoma?     

El glaucoma es la causa de ceguera mas frecuente después de la diabetes en los países en vías de desarrollo, donde el 5-20% de cegueras adquiridas son debidas a esta enfermedad.

En países desarrollados, la hipertensión ocular, factor causante de glaucoma, afecta al 10% de la población. Los expertos en Salud Pública consideran que la detección precoz del glaucoma es una de las principales estrategias en materia de salud ocular, pudiendo evitarse muchos casos de ceguera con una detección lo bastante temprana.

¿Como se produce el glaucoma?     

El humor acuoso se forma en los llamados procesos ciliares [ver ilustración:1] y se vierte en la cámara posterior del ojo, de donde pasa a la cámara anterior a través de la pupila. Cualquier resistencia al paso de líquido a través de esta aumenta la presión en la parte posterior del ojo.

Varios factores pueden aumentar la resistencia al flujo de salida a través de la pupila:

Los ojos pequeños, el cristalino grande (pacientes de edad avanzada, diabetes), la contracción de la pupila (miosis) por medicamentos, adherencias del iris al cristalino por inflamaciones y derrames de sangre o exudados, que aumentan la viscosidad del humor acuoso.

Los diversos tipos de glaucoma son casi todos atribuibles a aumento de la resistencia al flujo de salida y no a la secreción aumentada de humor acuoso.

Detección precoz del glaucoma     

El diagnóstico precoz de glaucoma requiere reconocer las lesiones del campo visual producidas por el glaucoma en una fase lo más precoz posible.

En primer lugar, debe medirse y comprobarse que la presión en el globo ocular esté elevada. El método para hacerlo es la tonometría , que permite al médico obtener una lectura en un paciente sentado en escasos segundos.

Una sola medida puede no ser representativa, por lo que deben efectuarse varias mediciones para hacerse una idea fiable, aunque puede obtenerse una idea mas exacta con la curva de presión de 24 horas, ya que este valor fluctúa, de manera que los valores más altos se obtienen con mayor frecuencia por la noche o en las primeras horas de la mañana.

Glaucoma de ángulo abierto     

Glaucoma primario de ángulo abierto:

Esta forma de glaucoma puede aparecer desde los 40 años, con síntomas mínimos al principio, que progresan poco a poco. Es la forma mas frecuente de esta enfermedad y comprende mas del 90% de todos los casos. Su prevalencia es inferior al 1% a los 40 años, pero asciende en mayores de 50 años hasta el 4.7%

Hay una predisposición hereditaria para esta enfermedad. Al menos 1 de cada 3 pacientes tiene algun miembro de la familia afectado.

No se conoce la causa, aunque se sabe que existe un impedimento a la evacuación del humor acuoso. Las lesiones se producen en el tejido sensible de la retina por la compresión del nervio óptico.

Durante muchos años, el paciente permanece sin síntomas, aunque algunos pacientes pueden presentar dolor de cabeza, sensación de escozor en los ojos, disminución de la visión o visión borrosa que casi siempre se atribuyen a problemas relacionados con las gafas. El paciente también puede percibir anillos o halos de color alrededor de las luces por la noche.

El glaucoma primario de ángulo abierto con frecuencia no presenta síntomas claros durante años. El examen regular por un oftalmólogo es crucial para establecer el diagnóstico, pudiendo llegar hasta fases muy avanzadas sin que el paciente lo perciba. Cuando lo nota, presenta ya una importante alteración del campo visual en uno o en ambos ojos.

El pronóstico para la vista del paciente es mucho mejor si se detecta en fases tempranas, ya que se previenen o reducen las lesiones del nervio óptico.

Sorprendentemente, una reducida proporción de pacientes tendrán aumento de la presión ocular, pero no desarrollarán las lesiones propias del glaucoma.

En contraste, pueden producirse lesiones glaucomatosas sin hipertensión ocular. A menudo, estos pacientes tienen antecedentes de trastornos hemodinámicos, como hemorragia gastrointestinal o uterina con importante pérdida de sangre, hipotensión arterial y espasmos vasculares periféricos (manos y pies fríos).

Debe tenerse en cuenta que la probabilidad de que un paciente desarrolle glaucoma aumenta cuanto mayor es la presión intraocular, más joven es el paciente, y mas clara la existemcia de una historia familiar de glaucoma.

Glaucoma secundario de ángulo abierto:

Comprende aquellos glaucomas producidos por o en el curso de otras enfermedades como el glaucoma por cortisona, el glaucoma pigmentario, propio de varones jóvenes miopes, glaucoma seudoexfoliativo, producido por la acumulación de sustancias amorfas en el punto de salida en la cámara anterior del ojo, el glaucoma inflamatorio, producido en el curso de inflamaciones de tejidos oculares (iritis, uveitis) y el glaucoma facolítico, una forma aguda que se produce en pacientes con cataratas maduras o hipermaduras.

Tratamiento del glaucoma de ángulo abierto     

Al principio de la enfermedad, resulta dificil para el médico decidir si debe o no tratar al paciente, especialmente si la hipertensión ocular es leve y no se detectan lesiones. El médico debe valorar cuidadosamente la situación de cada paciente, sus antecedentes familiares y factores de riesgo, así como las lesiones existentes en el ojo opuesto para decidir si se controla periodicamente al paciente o se instaura un tratamiento.

La reducción de la presión intraocular es la estrategia terapéutica con mayor garantía para tratar o prevenir el deterioro del tejido sensible de la retina que produce el glaucoma.

Pese a los importantes avances en terapia láser y técnicas de microcirugía, la reducción de la presión intraocular con medicamentos sigue siendo la opción de tratamiento de primera línea para la mayoría de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto.

Los análogos de la prostaglandina son los agentes tópicos más eficaces y tienen una seguridad de uso adecuada.

Los betabloqueantes tópicos, alfa-agonistas, y la anhidrasa carbónica se emplean como agentes coadyuvantes para un mayor control de la presión en el interior del ojo.

Los inhibidores orales de la anhidrasa carbónica y agentes mióticos se utilizan también, aunque con menor frecuencia.

Se recurre al tratamiento quirúrgico del glaucoma primario de ángulo abierto cuando el tratamiento médico es insuficiente, el paciente no tolera los medicamentos o no es desperar que el paciente lleve a cabo de forma adecuada el tratamiento con fármacos.

Prevención y pronóstico del glaucoma de ángulo abierto     

No se puede adoptar ninguna acción para prevenir el glaucoma de ángulo abierto primario. El diagnóstico precoz es crucial y sólo puede ser hecha por un oftalmólogo.

Es aconsejable que hacia los 40 años de edad, se inicie el control regular de la presión ocular y es conveniente que el primer par de gafas sea prescrito por un oftalmólogo.

El pronóstico depende en gran medida de la etapa en que se diagnostique este tipo de glaucoma. Como regla general, el tratamiento es más eficaz cuanto más precozmente se pueda iniciar.

Glaucoma de ángulo estrecho     

Consiste en un aumento episódico agudo de la presión intraocular hasta alcanzar varias veces su valor normal (10-20 mm Hg) debido a la obstrucción repentina del drenaje del humor acuoso.

La incidencia entre las personas mayores de 60 años es del uno por mil. Las mujeres son tres veces más propensas que los hombres.

Predispone a este tipo de glaaucoma tener la cámara anterior del ojo poco profunda, lo que puede representar un impedimento al flujo de salida del humor acuoso a través la pupila. El bloqueo pupilar pupilar aumenta la presión en la cámara posterior, que a su vez desplaza el iris hacia delante, pudiendo obturar el punto por donde de evacua el líquido ocular y dar lugar al bloqueo de la salida del humor acuoso (de ángulo cerrado).

La dilatación de la pupila, ya sea en la oscuridad y/o bajo estrés emocional puede desencadenar un bloqueo de la salida del humor acuoso. Algunos medicamentos que originan dilatación de la pupila pueden provocar un efecto similar (midriasis farmacológica).

Glaucoma primario de ángulo estrecho     

Consiste en un aumento agudo de la presión intraocular que alcanza varias veces su valor normal (10-20 mm Hg) debido a la obstrucción repentina de drenaje.

La incidencia entre las personas mayores de 60 es del uno por mil. Las mujeres son tres veces más propensas que los hombres.

Predispone a este tipo de glaucoma tener la cámara anterior del ojo poco profunda, lo que puede representar un impedimento al flujo de salida del humor acuoso a través la pupila. El bloqueo pupilar aumenta la presión en la cámara posterior, que a su vez desplaza el iris hacia delante, obturando aún mas el punto por donde de evacua el líquido ocular (de ángulo cerrado).

La dilatación de la pupila, ya sea en la oscuridad o bajo estrés emocional puede desencadenar un bloqueo de la salida del humor acuoso. Algunos medicamentos que originan dilatación de la pupila pueden provocar un efecto similar (midriasis farmacológica).

Síntomas:

Este tipo de glaucoma se caracteriza por la aparición aguda de dolor intenso, aunque la percepción subjetiva de la intensidad del dolor puede variar considerablemente de un paciente a otro.

La presión intraocular elevada actúa sobre los nervios de la córnea ocasionando un dolor sordo, que el paciente puede sentir en las sienes, parte posterior de la cabeza y las mandíbulas, lo que puede confundir acerca de su origen ocular.

El paciente puede experimentar náuseas y vómitos, que pueden simular trastornos abdominales. Los síntomas generales como dolor de cabeza, vómitos y náuseas pueden ser los principales y dar una apariencia engañosa.

Disminuye también la agudeza visual. Los pacientes notan visión oscurecida y halos de colores alrededor de las luces en el ojo afectado. Estos síntomas son causados por la hinchazón de la córnea provocada por el enorme aumento de la presión.

En ocasiones aparecen síntomas que preceden al ataque en sí (síntomas prodrómicos). Los pacientes refieren episodios transitorios de visión borrosa o la aparición de halos coloreados alrededor de las luces antes del ataque. Estos síntomas pueden pasar desapercibidos o ser infravalorados por el paciente, especialmente cuando los ataques son muy leves y el ojo vuelve rápidamente a su estado normal.

La disminución de la agudeza visual que provocan los episodios de glaucoma puede pasar inadveertida si el otro ojo tiene una visión normal.

Diagnóstico:

El diagnóstico se basa, además de los síntomas ya descritos en la elevación de la presión ocular y los siguientes datos de exploración: ojo rojo en el correspondiente al ataque de gklaucoma, pupila fija y dilatada y globo ocular duro a la palpación.

Tratamiento:

Un ataque de glaucoma agudo es una emergencia, y el paciente requiere ser tratado de inmediato por un oftalmólogo.

El tratamiento médico tiene como objetivos:

- Disminuir la presión intraocular
- Aliviar el dolor
- Reducir la hinchazón corneal (importante para la cirugía posterior).

Las medidas a tomar pueden incluir:

- Reducción del volumen del cuerpo vítreo mediante soluciones hiperosmolares sistémicas (glicerina por vía oral o manitol intravenoso).
- Reducción de la formación de humor acuoso, mediante la inhibición de la anhidrasa carbónica (acetazolamida IV). Ambas acciones se toman para reducir la presión intraocular por debajo de 50-60 mm Hg.
- Administración de medicamentos que contraigan la pupila, para separar el iris del ángulo (mióticos)
- Indentación mecánica repetida de la córnea con instrumental adecuado durante aproximadamente 15-30 segundos, lo que presiona el humor acuoso alrededor del ángulo de la cámara anterior y lo abre mecánicamente. Si esta manipulación logra mantener la apertura durante unos cuantos minutos, permitirá drenar el humor acuoso y reducir la presión intraocular, mejorando la respuesta a los mióticos y ayudando a aclarar la córnea.

Tratamiento quirúrgico

Una vez que la córnea está clara, deben tratarse las causas subyacentes de la enfermedad mediante la creación de una derivación entre las cámaras posterior y anterior del ojo, para permitir el paso del humor acuoso.

Una de las técnicas mas usadas es la creación de una abertura en el iris mediante laser de neodimio. Sin embargo, cuando la córnea está todavía hinchada o el iris es muy grueso, puede ser obligado un procedimiento mediante cirugía para hacer una derivación, como la incisión limbal en el iris, que puede llevarse a cabo de forma muy precoz.

Prevención y pronóstico:

Cuando el paciente refiere síntomas prodrómicos claros y el ángulo de la cámara anterior aparece constreñido, el médico puede llevar a cabo una intervención mediante láser o una iridectomía periférica.

Generalmente, puede liberarse fácilmente un bloqueo pupilar y reducir la presión intraocular en un primer ataque mediante los medicamentos indicados mas arriba y prevenir de forma permanente nuevos ataques con cirugía.

Los casos persistentes de glaucoma de ángulo cerrado pueden precisar otros método quirúrgicos.

Glaucoma Secundario de ángulo estrecho:

Este tipo de glaucoma puede deberse a la formación de nuevos vasos sanguíneos alrededor del ángulo de salida de la cámara anterior como sucede en la retinopatía diabética, además de la acumulación de sangre o exudado por traumatismos o procesos inflamatorios.

Glaucoma infantil     

El glaucoma infantil aparece por término medio en uno de cada 15.000 nacidos y representa el 1 % de todos los casos de glaucoma. Típicamente, el aumento de presión ocular durante el primer año de vida produce un globo ocular especialmente grande, con un aumento paralelo de la córnea (buftalmos).

La causa mas frecuente del glaucoma infantil es el tipo congénito, debido a la persistencia de restos de tejido embrionario que impiden el drenaje del humor acuoso en el ángulo de salida. El glaucoma congénito primario es un trastorno hereditario. Afecta a ambos ojos en dos de cada tres casos y predomina en varones, presentando síntomas antes de los seis meses de vida.

Independientemente de la causa del aumento de la presión intraocular, los signos y síntomas clínicos de las formas infantiles de glaucoma son similares.

Los síntomas clásicos incluyen fotofobia (hipersensibilidad a la luz), lagrimeo, opacificación y aumento unilateral o bilateral de la córnea (más de 10.5 mm de diámetro).

Estos cambios pueden estar presentes desde el nacimiento (en el glaucoma congénito) o puede desarrollarse poco después de nacimiento o durante los primeros años de vida.

Los niños con este trastorno son irritables, toman poco alimento y se frotan los ojos con frecuencia. El comportamiento de algunos niños puede remedar un retraso psicomotor.

Debe sospecharse que el niño tiene glaucoma cuando presentan ojos grandes o muy grandes. En estos casos debe consultarse al oftalmólogo con prontitud para diagnosticar el trastorno lo antes posible, para poder minimizar el riesgo de pérdida o daños irreparables en la visión del niño.

El glaucoma infantil se trata mediante cirugía.

Última actualización de la página: 15 de mayo de 2010

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