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Viernes 20 de Octubre de 2017

TEMBLOR

¿Que es el temblor?     

El temblor es un movimiento oscilatorio, rítmico e involuntario de alguna parte del cuerpo. Se trata del trastorno del movimiento mas frecuente.

Los temblores pueden clasificarse en dos categorías: temblor de reposo y temblor de acción. Los primeros se manifiestan cuando la parte del cuerpo afectada se encuentra apoyada contra la gravedad, como por ejemplo, una mano reposando sobre el regazo o sobre el apoyabrazos de un sillón.

La actividad mental, el estrés y el movimiento en general (caminar, por ejemplo) suelen aumentar el temblor de reposo. Por contra, los movimientos dirigidos a un objetivo concreto (tocarse la punta de la nariz o el codo contrario) disminuyen la amplitud de estos temblores. Esta clase de temblor es frecuente en la enfermedad de Parkinson y procesos similares (parkinsonismos).

Los temblores de acción se producen por la contracción voluntaria de los músculos. Dentro de este tipo se distinguen los temblores posturales, isométricos y cinéticos.

El temblor postural se manifiesta cuando la parte afectada del cuerpo mantiene una posición estática contra la gravedad, como por ejemplo, mantener uno o los dos brazos extendidos al frente. Este tipo de temblor se presenta en el temblor esencial, el temblor fisiológico, cerebeloso, distónico y el temblor inducido por medicamentos o drogas.

El temblor isométrico se puede apreciar al contraer los músculos del cuerpo que están afectados sin que se produzcan desplazamientos, como por ejemplo, cuando se aprieta sostenidamente la mano o la muñeca de otra persona.

El temblor cinético se presenta con los movimientos voluntarios del paciente. Como en el caso del temblor postural, se presenta en el temblor esencial, el cerebeloso, el distónico y el inducido por medicamentos y drogas.

El temblor intencional es una variedad del temblor cinético cuyo rasgo distintivo es el aumento del temblor conforme el miembro se aproxima al punto hacia el que se dirige. La presencia de este tipo de temblor implica una perturbación del cerebelo o de sus vías nerviosas. Este subtipo se asocia a menudo con movimiento de las extremidades (por ejemplo, movimientos alternativos de rotación de la muñeca hacia arriba y abajo (pronación-supinación) o de flexión y extensión.

¿Que es temblor fisiológico?     

Todas las personas normales presentan temblor fisiológico, un temblor benigno, postural, de alta frecuencia y baja amplitud. Por lo general, es invisible a simple vista, aunque se pueden poner de manifiesto sosteniendo un papel con el brazo extendido.

El temblor fisiológico puede aumentar bajo algunas circunstancias, como las emociones, ansiedad, miedo, estrés y cansancio. También lo hace en determinados trastornos como hipoglucemia (bajada del nivel de glucosa en la sangre), consumo de alcohol, drogas o medicamentos, síndrome de abstinencia en drogodependientes o trastornos del tiroides. Por lo común desaparece una vez que lo hace la causa que lo provoca.

Entre las sustancias que pueden producir temblor se encuentran:

la cafeína y medicamentos como fluoxetina, haloperidol, litio, metilfenidato, metoclopramida, fenilpropanolamina, pseudoefedrina, teofilina y ácido valproico.

¿Que es temblor esencial?     

El temblor esencial es el trastorno del movimiento mas frecuente en todo el mundo y afecta a 4-39 pacientes por 1.000 habitantes. En personas de mas de 60 años esta cifra puede llegar a una de cada 20, aunque se cree que estas cifras están subestimadas. La proporción de antecedentes familiares de este tipo de temblor alcanza hasta el 60% de los casos.

Se trata de una enfermedad cerebral de carácter degenerativo, crónica y progresiva, cuyo rasgo principal es el temblor cinético, es decir, temblor que ocurre durante los movimientos voluntarios, de intensidad variable, desde ser casi imperceptible a producir un trastorno grave e incapacitante. Además de los miembros superiores puede afectar a la cabeza y/o la voz.

El temblor esencial se desarrolla insidiosa y lentamente. En la mayoría de los pacientes se inicia en uno de los miembros superiores, extendiéndose con el tiempo a ambos lados. Se trata de un temblor postural claramente perceptible de manos y antebrazos, que al principio se presenta como un movimiento oscilatorio de flexión y extensión de la muñeca.

Puede afectar a la cabeza, cuyo temblor puede imitar gestos afirmativos o negativos. Su amplitud aumenta con el estrés, algunos medicamentos, como los estimulantes del sistema nervioso central o la fatiga. Este temblor se acentúa con gestos como asir un tenedor o coger una taza. Puede disminuir con el reposo, medicamentos betabloquetantes o la ingestión de alcohol.

El comienzo se produce en la mayor parte de los casos a partir de los cincuenta años de edad, aunque hay una forma precoz que aparece durante la adolescencia.

Se cree que el temblor esencial tiene un componente hereditario, aunque el 2% de la población de edades iguales o inferiores a 40 años sufre una forma no familiar de temblor esencial.

También se considera posible que influyan factores medioambientales, como pesticidas, plomo y otros contaminantes que se cree juegan también un papel en otras enfermedades crónicas degenerativas del sistema nervioso.

Enfermedad de Parkinson     

Se trata de un trastorno mucho menos frecuente que el temblor esencial (20 veces menos frecuente). Los síntomas se desarrollan insidiosamente, a menudo pasados los 50 años, aunque los casos mas precoces pueden aparecer entre los 20 y los 30 años de edad.

Al principio se presenta un temblor en reposo del extremo de uno de los miembros superiores, con un movimiento de flexión y extensión del codo, un desplazamiento boca arriba o boca abajo del antebrazo o un movimiento que imita el rodar de una bola entre el pulgar y el índice. Empeora con estrés y disminuye con el movimiento voluntario. Suele asociarse a otros síntomas como rigidez, bradiquinesia (movimiento lentos) y alteraciones posturales (Ver enfermedad de Parkinson)

Temblor cerebeloso     

Como su nombre indica, tiene su origen en una alteración del cerebelo y se presenta como un temblor de tipo intencional que puede afectar a un lado o a ambos. Puede estar causado por un tumor, un derrame cerebral, lesiones del tronco cerebral o esclerosis múltiple. Puede incluir temblor postural en el mismo lado. Las pruebas de tocarse la nariz u otro dedo muestran un empeoramiento del temblor conforme el dedo se aproxima al punto hacia donde se dirige.

Las enfermedades que causan el temblor cerebeloso se acompañan de otros síntomas ostensibles como alteraciones de la marcha, del habla y de los movimientos oculares, incapacidad para llevar a cabo movimientos alternantes rápidos con la mano, como poner las palmas hacia arriba y abajo (adiadococinesia) y titubeo, un temblor postural del tronco y la cabeza.

Temblor por medicamentos y tóxicos     

El temblor inducido por fármacos puede aparecer como consecuencia de su consumo o seguir a la ingestión de ciertos tóxicos. Los temblores también se pueden presentar durante la abstinencia de drogas, medicamentos (benzodiazepinas) y alcohol.

El más común de los producidos por medicamentos es el temblor fisiológico aumentado que ocurre tras el empleo de simpaticomiméticos, como la pseudoefedrina, broncodilatadores betaagonistas (salbutamol, formoterol, salmeterol, etc), teofilina, antidepresivos tricíclicos o ISRS como fluoxetina.

Aproximadamente, el 25 por ciento de los pacientes que toman a largo plazo ácido valproico presentan un temblor postural 3 a 12 meses después de iniciar el tratamiento. Esta molesta manifestación puede aminorarse reduciendo la dosis del anticonvulsivante. El litio puede inducir un temblor postural fino de las manos que se correlaciona con la concentración de litio en la sangre. La toxicidad del litio puede causar daños permanentes en el cerebelo que pueden precipitar la aparición de temblor postural e intencional.

La amiodarona puede causar un trastorno neurológico consistente en temblor postural, alteraciones de la marcha (ataxia) y neuritis periférica, que puede aparecer durante la primera semana de tratamiento. Este síndrome mejora al reducir la dosis o interrumpir el medicamento.

La ingestión aguda de alcohol reduce de forma pasajera el temblor fisiológico o esencial, mientras que la abstinencia del consumo de alcohol en pacientes dependientes puede producir temblor postural. El alcoholismo crónico puede producir un temblor similar al cerebeloso. No se ha demostrado que la ingestión moderada de cafeína produzca o aumente el temblor.

Agentes neurolépticos tales como haloperidol o los bloqueadores del receptor de dopamina, como la metoclopramida producen un síndrome parkinsoniano con temblor.

Temblor psicogénico     

El temblor psicogénico se presenta como un temblor variable que puede disminuir o desaparecer cuando el paciente no está bajo observación directa.

Se pide al paciente que de golpecitos rítmicamente con la extremidad contraria a la afectada. En el caso del temblor psicogénico, el temblor disminuye, desaparece o adopta el ritmo del golpeteo.

Otros tipos de temblor     

Otros temblores menos frecuentes incluyen el temblor al escribir o al realizar otros tipos de tareas, el temblor consecutivo a neuritis periféricas y el temblor ortostático.

En los niños se presentan también temblores esenciales, fisiológicos aumentados y temblor de escritura, así como el temblor consecutivo a traumatismos en la cabeza.

Una causa poco frecuente pero importante de temblor en jóvenes es la enfermedad de Wilson, un error innato del metabolismo del cobre que puede ser fatal si no se trata. Los síntomas comienzan entre los 11 y los 25 años de edad, aunque pueden presentarse a edades tan tempranas como los 4 años.

Diagnóstico del temblor     

El diagnóstico de temblor es sencillo, ya que se basa en el movimiento oscilatorio de una parte del cuerpo, generalmente una o las dos manos, que además suele ser el motivo principal de la consulta del paciente.

El médico procederá a examinar al paciente y catalogar el tipo de temblor que este sufre (postural, intencional, etc.). Un historial detallado junto con unas cuantas pruebas clínicas y datos de observación pueden servir para establecer que tipo de temblor sufre el paciente. Hacer que este escriba, beba un vaso de agua o realice algunos movimientos pueden ayudar a establecer el diagnóstico. El médico tomara nota de antecedentes familiares de temblor o enfermedades que lo producen, consumo de medicamentos o drogas, las causas de empeoramiento o alivio del temblor.

El examen clínico del paciente revelará la presencia de otros síntomas, como rigidez muscular o dificultades para caminar; las alteraciones de los análisis características de algunas enfermedades pueden también orientar el diagnóstico.

En la forma mas frecuente de temblor, el llamado temblor esencial, el reconocimiento médico del paciente es normal, si exceptuamos la presencia de temblor cinético y posiblemente también postural, además de antecedentes familiares de esta misma enfermedad.

Los análisis a practicar incluyen las pruebas de sangre rutinarias. Según el caso, el médico solicitará pruebas de función hepática, determinación de sustancias tóxicas o medicamentos en sangre u orina, pruebas de función tiroideas y otros tipos de investigación de acuerdo con las circunstancias de cada paciente.

Sin embargo, pocas veces es necesario hacer una investigación a fondo si el temblor tiene las características del temblor esencial o fisiológico aumentado.

Por supuesto, la presencia de cualquier síntoma de tipo neurológico sugiere que el origen del temblor se debe a una enfermedad de este tipo y debe estudiarse mediante las pruebas necesarias, incluyendo resonancia magnética nuclear, angiografía, EEG, etc.

Tratamiento del temblor     

Enfermedad de Parkinson

El tratamiento del temblor de la enfermedad de Parkinson comprende en primer lugar el tratamiento con levodopa asociada a un inhibidor de la decarboxilasa, como la carbidopa, que permite mantener niveles de aquella mas elevados durante mas tiempo, además de otros efectos beneficiosos.

En algunos pacientes no se controla adecuadamente el temblor sólo con levodopa, requiriendo el empleo de otros medicamentos, como los anticolinérgicos (trihexifenidil, benztropina). Aunque pueden mejorar el temblor, no estan exentos de efectos secundarios (sequedad bucal, retención de orina, visión borrosa, alucinaciones, etc). Sin embargo, existen otras alternativas de tratamiento que ofrecen buenos resultados, como los agonistas de la dopamina.

Temblor esencial

No se dispone de un medicamento capaz de resolver el problema de todos y cada uno de los pacientes. Por el contrario, algunos fármacos pueden funcionar bien en algunos pacientes y no ser eficaces en otros.

Los medicamentos mas utilizados para tratar esta enfermedad son los betabloqueadores (propanolol, metoprolol, nadolol) y el anticonvulsivante primidona; ambos tipos de fármaco son equivalentes en eficacia. Por lo general, cuando el paciente no responde a un betabloqueante se cambia al anticonvulsivante pasadas unas cuantas semanas o viceversa, ya que se trata de medicamentos con una eficacia equivalente.

Aquellos pacientes con temblor de cabeza o de la voz suelen ser mas resistentes al tratamiento que los que presentan temblor de las extremidades.

Otros tipos de temblor

Sería prolijo enumerar todos y cada uno de los tratamientos ensayados en cada tipo de temblor, ya que, dependiendo de la causa que lo produzca y las circunstancias de cada paciente, el médico puede optar por distintas soluciones. Como se ha indicado anteriormente, existen diversas alternativas de tratamiento para cada caso y cuando una fracasa cabe la posibilidad de que otra produzca una mejoría de los síntomas.

En la esclerosis múltiple los especialistas emplean la isoniazida complementada con vitamina B6, sustancia cuya eliminación está aumentada por efecto de aquel fármaco.

En el temblor provocado por la abstinencia alcohólica, los betabloqueantes pueden aminorarlo.

El temblor ortostático, una variante de temblor producido por la permanencia de pie, los médicos suelen emplear el medicamento clonazepam y otras benzodiacepinas.

Tratamiento quirúrgico del temblor

El tratamiento quirúrgico suele plantearse cuando el temblor es grave y no se puede controlar mediante los medicamentos. El procedimiento quirúrgico puede consistir en la talamotomía estereotáctica, la palidotomía o la estimulación talámica, que no están libres de efectos no deseados. Las expectativas de mejoría son aceptables, pero los riesgos posibles, incluyendo las complicaciones postoperatorias pueden ser serias.

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