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Miércoles 18 de Enero de 2017

EPILEPSIA

¿Que es la epilepsia?     

El término epilepsia incluye trastornos con distintos síntomas, causas, tratamiento y evolución. Las personas con epilepsia tienen en común sufrir convulsiones, por lo general, recurrentes.

Una convulsión es una descarga nerviosa procedente de las neuronas, intensa, brusca y repentina, aunque de carácter variable.

Es necesario que se produzca mas de una convulsión antes de que se pueda hacer el diagnóstico de la epilepsia.

La palabra convulsión no es sinónimo de epilepsia. Cualquier cerebro puede generar una o incluso varias convulsiones en determinadas circunstancias especialmente favorables para que se produzcan. Lo que caracteriza a la epilepsia es la repetición de estas y la ausencia de factores que las favorezcan. Una persona con epilepsia puede tener uno o mas tipos de convulsión.

¿A quienes afecta?     

La epilepsia es la enfermedad neurológica crónica más frecuente, pudiendo afectar a personas de todas las edades, con una incidencia mayor en la infancia y en edades avanzadas.

Un revisión reciente [Ngugi AK et al. Neurology. 2011 Sep 6;77(10):1005-12.] estima que la incidencia media es del 50,4 casos/100.000 habitantes / año (RI: 33,6-75,6), mientras que en países de mayor status económico fue menor (45,0/100.000 h/año; RI: 30,3-66,7) y en países de bajos ingresos fue mayor (81,7/100.000 h/año; RI: 28,0-239,5).

Estas cifras pueden multiplicarse por 3 o 4 en los pacientes mayores de 60 años. La epilepsia predomina en varones.

Se calcula que en todo el mundo la enfermedad afecta a unos 70 millones de personas. La prevalencia en países desarrollados oscila entre 4,7 y a 6,9 casos/1,000 habitantes, pero en los países de menores ingresos puede ser considerablemente mayor.

¿A que se debe la epilepsia?     

En mas de la mitad de los pacientes no se logra identificar una causa de la epilepsia.

En la infancia, la mayoría de los casos son primarios o idiopáticos, es decir, sin causa determinada, mientras que en los adultos, la mayoría de los casos son atribuibles a causas reconocibles.

La causa más común de la epilepsia en todo el mundo es el accidente cerebrovascular y enfermedades afines (9-17%), junto con los traumatismos craneoencefálicos, trastornos congénitos o relacionados con problemas de maduración neuronal, infecciones diversas, tumores y procesos de degeneración cerebral, como demencias.

Es frecuente que los pacientes epilépticos sufran alguna otra enfermedad nerviosa, como retraso mental o problemas psiquiátricos.

Las convulsiones no relacionadas con epilepsia incluyen trastornos como insuficiencia renal, niveles bajos o altos de glucosa, sodio, potasio, etc. falta de oxígeno al cerebro, exposición a determinados medicamentos, drogas de abuso ( cocaína, anfetaminas) o síndrome de abstinencia (alcohol, tranquilizantes).

Otras posibles causas son las infecciones del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis, abscesos), las enfermedades del tiroides, complicaciones del parto (eclampsia), tumores, accidentes cerebrovasculares y la fiebre, además de otros trastornos menos frecuentes.

Las convulsiones pueden ser propiciadas por una alteración metabólica, como la bajada de azúcar en la sangre (hipoglucemia), la estimulación de los sentidos (iluminación excesiva), drogas, falta de sueño u otras razones, en cuyo caso se denominan convulsiones agudas secundarias (sintomáticas) y no pueden calificarse de epilépticas.

Herencia:

La mayoría de los síndromes epilépticos comunes tienen patrones de herencia complejos, no siempre bien establecidos.

Muchas de las epilepsias hereditarias son trastornos raros, como convulsiones neonatales benignas, epilepsia generalizada con convulsiones febriles, epilepsia mioclónica grave de la infancia o la forma juvenil, epilepsia nocturna del lóbulo frontal, epilepsia mioclónica progresiva y otras.

Síntomas de la epilepsia     

Tipos de convulsiones epilépticas

Las convulsiones se dividen en dos categorías principales, parciales y generalizadas, definidas sobre la base de la afectación, al menos en su inicio, de una región localizada del cerebro (parciales) o todo él.

En las crisis generalizadas, la conciencia se pierde inmediatamente. En las crisis parciales, la conciencia puede o no hacerlo. Las crisis parciales e subdividen en simples (sin pérdida de conciencia) y complejas (con alteración de la conciencia).

Convulsiones parciales

Antes de que la crisis aparezca, el paciente puede tener una sensación de muerte inminente, miedo, euforia u otros sentimientos, sensaciones extrañas en el estómago, o bien de que la escena presente ya la hubiera visto con anterioridad o no haberla visto nunca antes o, mas raramente, sensaciones placenteras. A todas estas percepciones inmediatamente anteriores a la presentación de la crisis en sí se les denominaa aura.

Junto al aura pueden presentarse síntomas premonitorios como palidez, sudoración, percepción de olores o sabores, necesidad urgente de defecar, mareos, vértigo, náuseas y salivación abundante.

Pueden producirse alucinaciones de los órganos de los sentidos junto con las convulsiones (auditivas, visuales).

La vocalización es un componente común de la actividad convulsiva. Con frecuencia, la vocalización consiste en frases repetitivas que se exteriorizan durante la convulsion. En un principio pudieron ser pronunciadas como reacción ante una crisis convulsiva inminente. Los pacientes pueden pedir repetidamente ayuda, llamar a un ser querido o invocar a Dios, aunque con posterioridad al ataque no lo recuerdan.

Estas convulsiones se originan en una zona localizada de la materia gris del cerebro. Las convulsiones parciales de focos pequeños a menudo no muestran cambios en los registros del EEG de superficie.

Las convulsiones parciales pueden localizarse en cualquier lóbulo (temporal, frontal, parietal y occipital), presentando caracteres especiales según el punto donde comienza, aunque tienen algunas características comunes.

Los pacientes pueden presentar un aura previa, pueden cesar o no en la actividad que estaban haciendo en el momento de presentarse el ataque, pueden tener confusión mental, desorientación o mantener la conciencia preservada.

Las crisis pueden durar desde unos cuantos segundos hasta unos tres o cuatro minutos. Pueden acompañarse de alucinaciones visuales, olfatorias o auditivas y de trastornos del habla. En algunas ocasiones, el paciente presenta un parpadeo intenso.

Pueden afectar a la cabeza y cuello o los miembros, del mismo lado de la lesión o del contrario, presentarse en forma de movimientos automático simples, extensión del miembro, sacudidas o tener mayor complejidad y extenderse al lado contrario o acompañarse de percepciones de hormigueo o entumecimiento. Los pacientes pueden presentar una parálisis pasajera del miembro afectado o tener incontinencia de orina.

Convulsiones generalizadas

Las crisis epilépticas generalizadas pueden ser: tónico-clónicas, ausencias, tónicas, atónicas, clónicas y mioclónicas. Todas pueden ser generalizadas desde el principio o iniciarse por una crisis parcial que se generaliza posteriormernte.

Generalizadas tónico-clónicas

La convulsión tónico-clónica generalizada es la forma clásica y también se denomina ataque de gran mal, teniendo una apariencia muy dramática, ya que interrumpe cualquier actividad en la que se encuentre inmerso el paciente.

Este se pone rígido por la contracción brusca y generalizada de los músculos, que puede dar lugar también a una especie de grito involuntario. El paciente se encuentra por lo general en extensión de las extremidades y, a menudo, con arqueo de la espalda. La respiración cesa por la contracción muscular, poniendose amoratado (cianosis) y emitiendo orina en la mayor parte de los casos.

Después de transcurrido menos de un minuto, se presentan sacudidas musculares rítmicas en las cuatro extremidades, que se vuelven gradualmente más lentas hasta que cesan. El paciente continua sin respirar, inconsciente y sudoroso. Mas o menos un minuto después comienza de nuevo a respirar ruidosamente con jadeo y con emisión de secreciones de las mucosas de la boca, faringe y arbol respiratorio en forma de espuma.

Inmediatamente después del ataque, el paciente se encuentra en un estado de estupor, de duración variable de un paciente a otro y de una crisis a otra. Después de las crisis tónico-clónicas generalizadas, algunas personas tienen pérdida de memoria severa que mejora poco a poco, aunque a veces tarda en recuperarse un período de semanas.

Crisis de ausencia

Las crisis de ausencia son el segundo tipo más común de ataque generalizado y son también conocidos como petit mal o pequeño mal.

Estas crisis son un lapso momentáneo de la conciencia. El paciente no percibe el episodio y puede no darse cuenta de la crisis, pudiendo o no reanudar la tarea que estaban realizando antes del ataque.

La conciencia se pierde inmediatamente al inicio de la crisis, que no presenta síntomas premonitorios (aura). Tampoco se producen síntomas postcrisis.

Como estos ataques comienzan durante la infancia, los profesores escolares pueden ser los primeros en darse cuenta de ellos. Las ausencias pueden dar lugar a un discreto parpadeo. También pueden ocurrir varias veces al día o producirse de forma continua.

Convulsiones mioclónicas

Se trata de crisis breves de contracciones repentinas de los músculos con flexión de las extremidades superiores, que tienen la apariencia de tirones musculares.

Pueden localizarse en un miembro superior o bien extenderse al opuesto e incluso al tronco. El paciente no experimenta pérdida de conciencia.

Este tipo aparece frecuentemente asociado a otros tipos de convulsiones generalizadas y síndromes degenerativas o hereditarios con afectación cerebral importante. Las crisis mioclónicas ocurren generalmente por la mañana, justo después de despertar, y pueden ir en aumento para culminar en una convulsión tónico-clónica generalizada.

Convulsiones tónicas y atónicas

Estos episodios son de breve duración y se manifiestan por un incremento (tónicas) o disminución (atónicas) repentino generalizado del tono muscular, causando a menudo caídas y lesiones traumáticas. Estos ataques se producen con frecuencia en niños con trastornos generalizados del sistema nervioso central y convulsiones de distintos tipos.

¿Como se diagnostican?     

El electroencefalograma (EEG) es la prueba diagnóstica principal en la epilepsia. Las anomalías detectadas en un estudio rutinario pueden ser muy sugerente de trastorno epiléptico. La mayor probabilidad de detectar la actividad interictal anormal en una grabación de EEG está en el período de 24 horas después de una convulsión, aunque en muchos lugares no forma parte de la rutina clínica.

La resonancia magnética nuclear (RMN) puede demostrar la correlación de la mayoría de los diagnósticos asociados con las convulsiones debidas a causas orgánicas.

Los estudios por la imagen de tipo funcional, incluyendo tomografía de emisión de fotones y tomografía por emisión de positrones, pueden ser útiles en pacientes con convulsiones incontroladas.

La punción lumbar no es útil a menos que haya una posibilidad de hemorragia, infección o enfermedad inmunológica como causa subyacente. Estas entidades suelen ocurrir acompañadas de otros síntomas que sugieren la necesidad de extraer líquido cefalorraquídeo.

Con la historia, el EEG y la RMN, puede efectuarse un diagnóstico definitivo en el 50% de los pacientes. En el resto, el seguimiento y la propia evolución del paciente pueden elevar este porcentaje hasta casi el 80%.

La epilepsia puede confundirse con trastornos como el síncope, procesos psiquiátricos, trastornos del movimiento o del sueño e la insuficiencia cerebrovascular. Los síntomas de la migraña pueden parecerse a los de una convulsión parcial, ya que algunos ataques se siguen de dolores de cabeza.

Pronóstico y evolución     

Después de sufrir una primera convulsión, uno de cada cuatro pacientes vuelve a tener una o mas convulsiones. Tras sufrir un segundo episodio, dos de cada tres pacientes volverán a tener ataques.

Lo positivo es que estos pacientes podrán controlar la enfermedad en la mayoría de casos mediante el tratamiento adecuado, siempre que no tengan otros factores de riesgo concurrentes.

Por el contrario, en aquellos pacientes con convulsiones frecuentes, que presentan convulsiones diferentes entre sí o presentan otros síntomas neurológicos, incluyendo EEG anormal, es menos probable un buen control de las convulsiones.

Tratamiento     

El objetivo del tratamiento es seleccionar un medicamento o medicamentos que suprimen toda la actividad convulsiva sin dar lugar a efectos secundarios.

La mayoría de los expertos recomiendan el tratamiento después de una sola convulsión sólo para pacientes en los que la probabilidad de sufrir convulsiones recurrentes es especialmente alto. La presencia de cambios anormales del EEG, hallazgos neurológicos anormales, una lesión en la RM, o un historial de lesión cerebral significativa aumentan el riesgo de convulsiones recurrentes lo suficiente para considerar un posible tratamiento después de una única convulsión.

Después de un segundo ataque, el riesgo de repetición es del 70%, por lo que el médico iniciará el tratamiento, salvo en síndromes benignos y transitorios, como las convulsiones febriles.

El tratamiento inicial con el medicamento selecciona suele controla las convulsiones en más de la mitad de los pacientes con epilepsia recién diagnosticada.

Los medicamentos antiepilépticos incluyen:

- Carbamazepina
- Fenobarbital
- Fenitoína
- Gabapentina
- Lamotrigina
- Levetiracetam
- Oxcarbazepina
- Topiramato
- Valproato
- Zonisamida

Razones para que fracase el tratamiento:

- Diagnóstico incorrecto
- Medicamentos incorrecto
- El paciente no toma adecuadamente el medicamento
- Interacciones con otros medicamentos: bien sea porque estos fármacos reduzcan los niveles de los antiepilépticos o bien otros medicamentos facilitan las convulsiones, como interferón, litio, fenotiazinas, antidepresivos, isoniazida, teofilina o antihistamínicos.
- Uso de drogas ilegales (cocaína, anfetaminas)
- Síndrome de abstinencia (alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas)
- Circunstancias concurrentes que facilitan las convulsiones (Diabetes mellitus, trastornos del sueño, psicosis, embarazo),
- Otro factores que estimulan el sistema nervioso central, como calor (bañeras de hidromasaje, saunas, fiebre, ejercicio), pérdida de horas de sueño, ayuno, estrés, hiperventilación (ansiedad).

Problemas durante el embarazo y la lactancia     

El embarazo en sí no tiene ningún efecto sobre la frecuencia de las crisis, aunque las crisis generalizadas tónico-clónicas en la gestación si pueden suponer un riesgo para el feto en desarrollo.

No se sabe si las crisis parciales complejas tienen o no efectos negativos sobre el desarrollo fetal. Las convulsiones parciales simples no suponen ningún riesgo a menos de que progresen a generalizadas o parciales complejas.

Aunque la mayoría de los fármacos antiepilépticos no están exentos de riesgo de malformaciones en el feto, es importante mantener un tratamiento que controle las convulsiones, a ser posible con la dosis mínima eficaz de un sólo medicamento.

La mayoría de los fármacos antiepilépticos se eliminan a través de la leche materna, aunque a baja concentración.

Última actualización de la página: 25 de octubre de 2010

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